Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

158 avis d'incidents

Publié le 16/03/2015

CHU de Nantes 44000 Nantes

Fuites d’une canalisation transportant les effluents radioactifs ...

Le 20 août 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Nantes de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection relatif à une fuite sur la canalisation transportant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie métabolique.

Publié le 05/02/2015

CHU de Poitiers 86000 Poitiers

CHU de Poitiers - ruptures de canalisations d’effluents radioactifs

Le 24 octobre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Poitiers de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection relatif à une fuite sur la canalisation recueillant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie métabolique.

Publié le 06/01/2015

Polyclinique du Val de Saône 71000 Mâcon

Dépassement d’une limite de dose annuelle classé niveau 2 echelle INES

Le 18 août 2014, l’ASN a été informée par la polyclinique du Val de Saône à Mâcon (71) du dépassement de la limite de la dose réglementaire annuelle de 20 mSv, pour le corps entier, d’un des chirurgiens libéraux intervenant dans les salles du bloc opératoire.

Publié le 21/12/2014

Hôpital Pellegrin 33000 Bordeaux

Dépassement de la valeur limite d’exposition annuelle réglementaire d’un praticien

Le 14 octobre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Bordeaux du dépassement de la limite réglementaire annuelle de 20 mSv, pour le corps entier, d’un chirurgien orthopédique lors de l’utilisation d’un appareil de radiologie interventionnelle (amplificateur de brillance) au bloc opératoire.

Publié le 04/12/2014

CHU de Bordeaux – Hôpital Pellegrin 33000 Bordeaux

Rejet incontrôlé dans le réseau public d’assainissement.

Le 23 septembre 2014, le service de médecine nucléaire de l’hôpital Pellegrin a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif au rejet non contrôlé d’effluents radioactifs dans le réseau public d’assainissement.

Publié le 30/09/2014

Centre Hospitalier Universitaire 44000 Nantes

Exposition incidentelle d’un chirurgien en neuro-traumatologie

Le 10 juin 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nantes qu’un chirurgien exerçant en neurotraumatologie avait reçu, en un mois, plus du quart de la dose annuelle règlementaire au corps entier.

Publié le 03/09/2014

Centre René Huguenin 92210 Saint-Cloud

Perte de sources radioactives scellées

En septembre 2013, lors d’une inspection de l’ASN, la vérification de l’inventaire des sources radioactives détenues par le service de médecine nucléaire du centre René Huguenin à Saint-Cloud a révélé l’absence de plusieurs anciennes sources radioactives dont une d’américium 241, présentant une activité résiduelle de 419 MBq au moment de la déclaration.

Publié le 26/05/2014

Petnet Solutions 91090 Lisses

Défaut de régulation des pressions des enceintes blindées

La société PETNET SOLUTIONS située à Lisses (Essonne-91) exploite une installation destinée à la fabrication de médicaments radiopharmaceutiques contenant du fluor 18 utilisés en médecine nucléaire. Le fluor 18 est produit au moyen d’un accélérateur de particules, dénommé cyclotron, puis est transféré dans des enceintes blindées dans lesquelles la fabrication des médicaments radiopharmaceutiques est réalisée.

Publié le 19/05/2014

CHU de Bordeaux – Hôpital Haut-Lévêque 33600 Pessac

Déversement non contrôlé d’effluents radioactifs

L'ASN reclasse l'événement au niveau 2 de l’échelle INES et reste attentive à la mise en place des actions correctives.
A la suite d’une série d’événements en 2012 et 2013 (cf. tableau ci-après) relatifs à des fuites du réseau de collecte des effluents radioactifs (principalement de l’iode 131) du service de médecine nucléaire de l’hôpital Haut-Lévêque à Pessac, l’ASN reclasse le plus important de ces événements (déclaré en août 2013) au niveau 2 de l’échelle INES du fait d’une surveillance insuffisante du réseau d’effluents et d’un manque de culture de sûreté. Elle reste attentive à la mise en place des actions correctives.

Publié le 24/02/2014

Centre Hospitalier Lyon sud (69) 69310 Pierre-Bénite

Perte ou vol d’une source radioactive de faible activité

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le mercredi 19 février 2014, par la préfecture du Rhône, de la disparition d’une source radioactive de Cobalt 57 de 2,5 méga becquerels appartenant au centre hospitalier de Lyon Sud. Cette source, régulièrement utilisée par le service de médecine nucléaire, a disparu dans la période du 13 février au 18 février 2014.

Publié le 30/12/2013

l’Institut de Cancérologie Gustave Roussy 94800 Villejuif

Rejet non autorisé d’effluents contaminés à l’Iode 131

L’institut de cancérologie Gustave Roussy (IGR) a déclaré, en date du 24 décembre 2013, auprès de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN), la vidange volontaire dans le réseau collectif d’assainissement d’une cuve d’effluents radioactifs dont la concentration en Iode 131 dépassait la valeur réglementaire de 100 Bq/l.

Publié le 15/12/2013

Hôpital Saint-Eloi du CHRU 34080 Montpellier

Hôpital Saint-Eloi - niveau 2 de l’échelle INES en radiologie interventionnelle

L’ASN a été informée le 30 mai 2013 que le résultat du dosimètre passif d’un manipulateur en électroradiologie médicale de l’hôpital Saint-Eloi du CHRU de Montpellier avait intégré pendant le dernier trimestre 2012 une dose efficace de 32 mSv, dose supérieure à la limite annuelle réglementaire fixée à 20 millisieverts.