Déversement non contrôlé d’effluents radioactifs dans le réseau public d’évacuation des eaux usées.

Publié le 20/05/2014

CHU de Bordeaux – Hôpital Haut-Lévêque 33600 Pessac

L'ASN reclasse l'événement au niveau 2  de l’échelle INES et reste attentive à la mise en place des actions correctives.

A la suite d’une série d’événements en 2012 et 2013 (cf. tableau ci-après) relatifs à des fuites du réseau de collecte des effluents radioactifs (principalement de l’iode 131) du service de médecine nucléaire de l’hôpital Haut-Lévêque à Pessac, l’ASN reclasse le plus important de ces événements (déclaré en août 2013) au niveau 2 de l’échelle INES du fait d’une surveillance insuffisante du réseau d’effluents et d’un manque de culture de sûreté. Elle reste attentive à la mise en place des actions correctives.

Le 2 août 2013, l'ASN a été informée par l’hôpital Haut-Lévêque à Pessac de la découverte de la présence d’une radioactivité anormale d’une canalisation d’évacuation des eaux usées. Des investigations ont montré que des effluents radioactifs provenant des chambres de radiothérapie interne vectorisée[1] ont été rejetés directement dans le réseau public d’assainissement d'eau au lieu d’être dirigées vers des cuves de décroissance radioactive, entre le mois d’août 2012 et le 27 juillet 2013, à cause d’une erreur de raccordement de canalisation. Le raccordement était défectueux depuis la réalisation de travaux en août 2012.

Cette radioactivité anormale avait été détectée fortuitement par l’hôpital, le 27 juillet 2013, lors d’un contrôle de non contamination d’une flaque d’eau (infiltration de pluie d’orage) présente dans un local situé sous les chambres de radiothérapie métabolique. Ce contrôle était motivé par un précédent événement, survenu le 21 juillet 2013, au cours duquel une fuite d’effluents radioactifs avait été découverte dans le même secteur.

Dès la découverte de cette contamination, les traitements avaient été suspendus par l’hôpital, jusqu’à la remise en bonne continuité des canalisations, qui s’est achevée le 9 août 2013.

Le 16 septembre 2013, l’ASN a donc demandé à l’établissement de lui présenter un programme de rénovation complet des réseaux d’évacuation des effluents radioactifs. Elle a demandé que ce plan précise les dispositions prises pour assurer le suivi technique des travaux et en contrôler la bonne réalisation. L’ASN a également demandé la mise en place d’un programme de contrôle régulier du débit de dose à proximité des canalisations.

L’établissement a communiqué son plan d’action à l’ASN le 13 février 2014. L’ASN a toutefois demandé au centre hospitalier le 28 mars 2014 de faire également réaliser une expertise sur l'impact des rejets pour les personnes susceptibles d’exercer une activité les exposant aux eaux usées (égoutiers,  personnels de la station de traitement de eaux usées). L’ASN a demandé également à l’établissement de lui préciser les solutions techniques retenues pour la rénovation du réseau, ainsi que l’échéancier des travaux associés. Elle contrôlera notamment la réalisation des actions correctives que l’établissement s’est engagé à mettre en place. Dans ce cadre, l’ASN a convoqué le 16 mai 2014 la direction du CHU et le chef du service de médecine nucléaire.

Par ailleurs, en réponse à une demande de l’ASN du 21 novembre 2013, l’établissement a indiqué le 13 février 2014 que l’activité totale déversée était estimée à 244 gigabecquerels (GBq) en iode 131. Selon l’établissement, les doses reçues par le personnel de l’hôpital travaillant dans le secteur impacté n’ont pas dépassé 1 millisievert (mSv), qui est la dose limite annuelle admissible pour une personne du public.

L’ASN relève que cet incident est intervenu alors que deux autres événements relatifs au stockage des effluents radioactifs avaient été déclarés par l’établissement à l’ASN en avril et août 2012. Ces deux événements avaient fait l’objet d’une instruction par l’ASN qui avait mené une inspection du service de médecine nucléaire de l’hôpital au mois d’août 2012. Elle avait en particulier soulevé le problème du vieillissement des canalisations d’évacuation des effluents radioactifs. L’ASN avait demandé que soient sécurisés tous les moyens de collecte et de décroissance des effluents radioactifs.

Du fait d’une surveillance insuffisante du réseau d’effluents radioactifs, de la répétition d’événements relatifs à ces sujets et d’un manque de culture de sûreté, l’ASN reclasse cet événement au niveau 2 de l’échelle INES.

Date de l’événement

Description

26 avril 2012

Remplissage anormal des cuves destinées au traitement par décroissance des effluents radioactifs provenant des chambres de radiothérapie interne vectorisés et découverte, à cette occasion, de débits de dose très élevés autour de canalisations.

2 août 2012

Fuite d’une cuve de décroissance des effluents de médecine nucléaire et remplissage anormal des autres cuves causé par une erreur de raccordement des éviers dits « froids ».

21 juillet 2013

Fuite d’une canalisation d’évacuation des effluents contaminés provenant des WC des chambres du service de radiothérapie interne vectorisée.

Août 2012 - 27 juillet 2013

A la suite d’un orage, découverte de la radioactivité anormale d’une canalisation lors du contrôle d’une flaque d’eau (pluie d’orage) imputable à une erreur de raccordement des toilettes du service de radiothérapie vectorisée qui avait conduit au déversement de la radioactivité dans le réseau d’évacuation des eaux usées. Classé provisoirement au niveau 1 de l’échelle INES en juillet 2013.

De nombreux événements significatifs de radioprotection concernant la gestion des effluents des services de médecine nucléaire ayant été déclarés à l’ASN ces dernières années, une lettre circulaire a été diffusée le 17 avril 2012 à l’ensemble des services de médecine nucléaire dressant les enseignements issus du retour d’expérience de ce type d’événements.

L’ASN rappelle la nécessité d’anticiper ces situations de dysfonctionnement pour définir en amont les procédures d’intervention.

 [1] La radiothérapie interne vectorisée consiste à administrer à un patient un radio-pharmaceutique marqué par de l’iode 131 (radioactif) afin de traiter certaines pathologies thyroïdiennes. L’élimination physiologique de l’iode 131 ingéré s’effectue essentiellement par les urines. Celles-ci sont recueillies dans des cuves d’entreposage à des fins de décroissance radioactive. Le contenu des cuves est rejeté dans le réseau public d’évacuation des eaux usées après vérification que l’activité résiduelle est inférieure aux limites réglementaires définies par l’ASN.

Contact presse : Evangelia Petit, chef du service de presse, tél 01 46 16 41 42, evangelia.petit@asn.fr

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 2

Incident