Colis de substances radioactives contenant un générateur de technétium 99m à usage médical manquant puis retrouvé intact dans un endroit sous contrôle

Publié le 14/09/2015

Hôpital Cochin - Paris (75) 75014 Paris

Le 14 septembre 2015, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le service de médecine nucléaire de l’hôpital Cochin, située à Paris (75), de la perte d’un générateur de technétium 99m.

Ce type de dispositif, utilisé en médecine nucléaire, permet de produire du technétium 99m à partir de molybdène 99 (par élution). Le technétium 99m ainsi produit est injecté aux patients pour produire des images utilisées à des fins de diagnostic.

A la suite de contrôles de qualité réalisés au sein du service de médecine nucléaire ayant conclu à la non-conformité du générateur réceptionné par le service le 2 septembre 2015, le dispositif était entreposé dans le local de livraison du service et allait être expédié au fournisseur IBA Cis bio international pour expertise.

Le 8 septembre 2015, en préparant l’expédition du générateur, le personnel du service de médecine nucléaire a constaté son absence. En dépit des nombreuses recherches internes et auprès d'entreprises tierces conduites par le service de médecine nucléaire, la traçabilité du générateur a été perdue du 8 septembre 2015 au 27 septembre 2015. Le 28 septembre 2015, le fournisseur IBA Cis bio international a retrouvé dans ses locaux le générateur qui avait été pris en charge par le transporteur de colis de substances radioactives Geodis Euromatic.

Le service de médecine nucléaire expéditeur, le transporteur Geodis Euromatic et le fournisseur destinataire du colis IBA Cis bio international devront adresser à l’ASN sous deux mois un rapport complet d’analyse de cet évènement. L’ASN veillera à ce que des actions correctives adaptées soient mises en œuvre par le service de médecine nucléaire de l’hôpital Cochin, le transporteur Geodis Euromatic et le fournisseur IBA Cis bio international afin d’éviter que ce type d’événement ne se reproduise.

Cet incident concernant un colis de substances radioactives, contenant une source de catégorie 4, manquant puis retrouvé intact dans un endroit sous contrôle, l’ASN maintient le classement de cet évènement au niveau 1 de l’échelle INES, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité. L’incident n’a pas eu d’impact sur le public et l’environnement.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie