Radiologie Interventionnelle : l’ASN classe au niveau 2 de l’échelle INES le dépassement d’une limite de dose annuelle pour un professionnel de santé de l’hôpital Saint-Eloi (CHRU de Montpellier – Hérault)

Publié le 16/12/2013

Hôpital Saint-Eloi du CHRU 34080 Montpellier

L’ASN a été informée le 30 mai 2013 que le résultat du dosimètre passif d’un manipulateur en électroradiologie médicale de l’hôpital Saint-Eloi du CHRU de Montpellier avait intégré pendant le dernier trimestre 2012 une dose efficace de 32 millisieverts (mSv), dose supérieure à la limite annuelle réglementaire fixée à 20 mSv.

Dans un premier temps, l’hôpital avait émis l’hypothèse d’une anomalie de fonctionnement ou d’utilisation du dosimètre. L’ASN avait alors demandé à l’hôpital, dès réception de la déclaration, d’approfondir son analyse et de lui faire part des conclusions du médecin du travail.

A la suite de la réception du compte-rendu de l’événement en novembre 2013, l’ASN a mené une inspection du service le 6 novembre afin d’approfondir les circonstances de survenue de cet événement et d’examiner sur le terrain l’organisation de la radioprotection.

L’expertise du fournisseur du dosimètre ainsi que les investigations menées par la personne compétente en radioprotection et le médecin du travail de l’hôpital ont conclu que seuls les actes réalisés en radiologie interventionnelle[1] étaient susceptibles d’expliquer la dose enregistrée.

Le médecin du travail ayant prononcé un avis d’inaptitude à l’exposition des rayonnements ionisants, le travailleur n’est plus affecté à un poste de travail l'exposant à des rayonnements ionisants, sur une période de 12 mois consécutifs à l’exposition tout en bénéficiant d’une surveillance médicale.

Lors de son inspection du 6 novembre 2013, l’ASN a mis en évidence des dysfonctionnements en matière de radioprotection, en particulier au sein du bloc opératoire de l’hôpital. L’ASN a exigé des améliorations, en particulier en termes de port effectif du dosimètre par les travailleurs du bloc opératoire et de formation à la radioprotection. Ces demandes d’actions correctives figurent dans la lettre de suite d’inspection, accessible sur le site internet de l’ASN (www.asn.fr). L’ASN sera particulièrement vigilante à la bonne mise en œuvre de ces actions.

En raison d’un dépassement d’une limite de dose annuelle d’un travailleur et d’un défaut de culture de radioprotection, l’ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle INES, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Pour en savoir plus, consultez la lettre de suite d'inspection

Contact presse : Evangelia Petit, chef du service presse, tél 01 46 16 41 42 evangelia.petit@asn.fr

 

[1] La radiologie interventionnelle désigne les actes médicaux consistant à réaliser des interventions diagnostiques ou thérapeutiques guidées par des techniques d’imagerie médicale utilisant des rayons X.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 2

Incident