Défaut d’activation de dosimétrie opérationnelle

Publié le 09/06/2023

Usine de production de radioéléments artificiels Fabrication ou transformation de substances radioactives - Cis-Bio

CIS bio international, exploitant de l’installation nucléaire de base (INB) n° 29 à Saclay, a déclaré le 1er juin 2023 à l’ASN un événement significatif pour la radioprotection relatif au défaut d’activation d’un dosimètre opérationnel pour un technicien de maintenance.

La société CIS bio international exerce, dans son installation nucléaire de base de Saclay, des activités de recherche et développement, de production et de distribution de produits radiopharmaceutiques et d’appareils à usage médical pour le diagnostic et la thérapie. Afin de protéger les travailleurs des risques liés aux rayonnements ionisants, la réglementation prévoit que les installations nucléaires soient découpées en différentes zones, classées selon les conditions d'exposition radiologique, et impose des règles d'accès particulières à chacune de ces zones. Ainsi l'accès aux zones dites contrôlées nécessite le port d’un dosimètre à lecture différée et d’un dosimètre opérationnel.

Le 16 mai 2023, au cours d’une opération en zone contrôlée réalisée en zone arrière (ZAR) de l’enceinte 22C, un technicien de maintenance portait bien un dosimètre à lecture différée et un dosimètre opérationnel, mais ce dernier n’était pas activé. Ce défaut d’activation provient du dépassement de la date de validité de la formation en radioprotection du technicien concerné. Le 17 mai 2023, Cis bio international a identifié plusieurs dysfonctionnements concernant cet événement, notamment l’intervention du technicien à cinq reprises en zone arrière sans dosimètre opérationnel activé entre le 10 et le 16 mai 2023, l’absence de recyclage de sa formation en radioprotection depuis plusieurs années, et une mauvaise gestion des entrées/sortie en ZAR.

L’analyse du dosimètre à lecture différée a été demandée le 23 mai 2023 par CIS bio international au prestataire fournisseur du dosimètre ; aucune anomalie de dose n’a été détectée.

Cet événement n’a donc pas eu de conséquence sur les personnes et l’environnement. Toutefois, l’analyse de cet événement transmise par CIS bio international met en évidence un cumul de plusieurs anomalies dans son déroulé ainsi que l’absence de prise en compte du retour d’expérience d’un événement similaire survenu sur le site en 2023. Aussi, cet événement est classé au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Le personnel concerné a été interdit d’accès en zone radiologique dans l’attente des résultats de l’analyse de son dosimètre à lecture différée et du recyclage de sa formation en radioprotection, qui a été réalisé le 30 mai 2023. Une revue des échéances de validité des formations en radioprotection est en cours pour l’ensemble du personnel. L’ASN sera attentive à l’identification des défaillances ayant conduit à cet événement et aux actions curatives qui seront mises en place.

Date de la dernière mise à jour : 09/06/2023

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie