Erreur de positionnement d’un patient lors d’une radiothérapie externe

Le 05 octobre 2010, le Centre Hospitalier Régional de Metz-Thionville à Metz a déclaré à l’ASN un incident relatif à un mauvais positionnement d’un patient lors de son traitement par radiothérapie.

Cet événement a été détecté deux mois après la fin du traitement lors d’une consultation de surveillance. L’analyse menée par le service a mis en évidence un décalage de 8 cm du positionnement du patient par rapport à la position prévue. Ce décalage a eu pour conséquence la non irradiation de la tumeur et l’irradiation d’une zone saine lors de l’ensemble du traitement.

Le service de radiothérapie a précisé qu’un traitement de rattrapage a été mis en œuvre pour traiter la tumeur.

Les investigations menées par le service ont mis en évidence des causes de nature organisationnelle et humaine pour cet incident. Des mesures correctives ont été décidées et mises en place, dont notamment la mention systématique des déplacements de la table de traitement dans le dossier du patient et la réalisation d’un contrôle de l’installation du patient par un faisceau antérieur et latéral. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection conduite par l’ASN en avril 2011.

 Compte tenu des évaluations dosimétriques transmises par le service de radiothérapie le 28 janvier 2011, et en raison de ses conséquences potentielles susceptibles d’occasionner une altération d’un organe, cet incident a été classé provisoirement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO(1) des événements de radiothérapie qui en compte 8.

(1) L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. L’échelle ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l’ASN.