Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Publié le 02/02/2011

Crlcc Institut Claudius Regaud 31000 Toulouse

 Le 7 janvier 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud, à Toulouse, d’un incident détecté le jour même, survenu lors d’une curiethérapie interstitielle[1] cutanée.

Au cours d’un traitement pour un cancer de la peau par l’application de fils d’iridium, le patient a reçu une dose supérieure à la dose prescrite, soit 101 Gray au lieu des 60 Gray prescrits.

 L’analyse des faits réalisée par l’équipe médicale montre qu’une erreur de saisie de la date de pose des fils d’iridium dans l’application informatique est à l’origine de ce surdosage. Cette erreur a conduit à sous évaluer la valeur de l’activité des fils et, par conséquent, à calculer une durée de traitement trop longue.

Du fait de la délivrance d’une dose non conforme à la prescription sur le volume à traiter, le patient fait l’objet d’un suivi médical particulier. Aucun effet n’a été constaté lors du retrait des fils d’iridium et aucune complication n’est observée à ce jour.

L'ASN a procédé à une analyse approfondie des causes de l’événement et des conséquences potentielles, ainsi qu’à un examen des mesures correctives mises en place par le centre. Ces mesures ont consisté notamment à modifier l’application informatique afin d’éviter que ce type d’erreur ne se reproduise et à mettre en place une fiche de suivi supplémentaire concernant la gestion de l’activité des fils d’iridium.

Compte tenu de la surexposition avérée, l’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO [2] des événements en radiothérapie qui en compte 8 (de 0 à 7).


[1] La curiethérapie interstitielle consiste à implanter des sources radioactives (généralement des fils d’iridium 192) à l’intérieur des tissus à irradier (peau, lèvre, sein, langue, anus, prostate, etc.). Avec cette technique, il est possible de délivrer une dose élevée directement au niveau de la tumeur tout en limitant l’irradiation des tissus sains.

[2] L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. A l’issue de 12 mois d’expérimentation, l’échelle révisée est entrée en vigueur le 24 juillet 2008.

Date de la dernière mise à jour : 12/06/2017

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 0

sfro_levels_short.