L'ASN enquête sur la survenue d'effets indésirables chez des patients traités en radiologie interventionnelle au Centre Hospitalier Universitaire de Hautepierre à Strasbourg

Publié le 25/03/2009 à 12:27

Note d'information

Le 20 mars 2009, l’ASN a été informée par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) du signalement de 4 patients présentant des effets indésirables, d’une intensité inhabituelle, consistant en une perte de cheveux localisée et/ou des rougeurs de la peau.
 
Ces patients ont été traités à l’aide d’un même appareil pour des pathologies vasculaires cérébrales dans le service de radiologie interventionnelle(1) du CHU de Hautepierre à Strasbourg.
La division de Strasbourg de l’ASN a procédé le 23 mars 2009 à une inspection afin de recueillir les premiers éléments d’investigation du CHU et d’analyser les premières actions correctives. Dans l’attente des résultats de l’enquête, l’appareil de radiologie n’est plus utilisé que pour les urgences vitales avec des mesures particulières de suivi de la dose délivrée.
 
En collaboration avec l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), des investigations sont en cours pour rechercher les causes de survenue de ces effets indésirables. En complément, l’ASN et la Direction générale de la santé ont saisi conjointement l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) afin de procéder à une reconstitution des doses reçues par les patients et d’analyser les éventuelles complications chez les patients exposés.
 
Les 4 patients présentant des effets indésirables ont été informés de l’événement et sont suivis par l’hôpital de Hautepierre.

(1) Qu’est-ce que la radiologie interventionnelle?

La radiologie interventionnelle s’est développée ces dernières années dans de nombreux domaines tels que la cardiologie, la neurologie, la rhumatologie ou la chirurgie, contribuant à une amélioration importante de la qualité des soins. Elle présente néanmoins des enjeux dosimétriques importants à la fois pour les patients et le personnel médical.

 La radiologie interventionnelle permet au médecin de guider son geste par l’intermédiaire d’un appareil de radiologie émettant des rayons X. Ce rayonnement est peu pénétrant mais les interventions étant souvent de longue durée, les patients reçoivent alors des doses importantes au niveau de la peau qui peuvent provoquer, dans certains cas, des effets modérés (perte de cheveux, érythèmes cutanés). Dans ces conditions, l’utilisation de la radiologie interventionnelle doit être justifiée par des nécessités médicales clairement établies et sa pratique doit être optimisée pour améliorer la radioprotection du personnel médical et des patients.

Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017