Les activités contrôlées dans le domaine médical

Depuis plus d’un siècle, la médecine fait appel, tant pour le diagnostic que pour la thérapie, à des rayonnements ionisants produits par des générateurs électriques ou par des radionucléides en sources scellées ou non scellées.

La radiologie interventionnelle

Les actes interventionnels radioguidés

On appelle actes radioguidés tous les actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic ou le traitement d’une pathologie, réalisés sous guidage et sous contrôle de l’imagerie produite par des appareils de radiologie (radiographie, radioscopie). Lorsque les actes sont guidés par un scanner (par exemple contrôle pas à pas du trajet d’une aiguille sur des coupes scanner répétées), on parlera d’actes scanoguidés. On parlera plus généralement de pratiques interventionnelles, de techniques interventionnelles, d’actes interventionnels, lorsque le mode d’imagerie n’a pas à être précisé.

Lorsque qu’on veut évoquer un domaine d’intervention plutôt qu’un mode de guidage en particulier, on parlera davantage de spécialité interventionnelle. Ainsi parlera-t-on de radiologie interventionnelle lorsque les actes sont réalisés par des radiologues (quel que soit le mode d’imagerie), ou de cardiologie interventionnelle lorsque les actes sont principalement réalisés par des cardiologues.

La voie d’accès privilégiée à un organe est la chirurgie. En chirurgie, le chirurgien ouvre le corps et se guide directement avec l’œil (chirurgie à "ciel ouvert"), ou par l’intermédiaire d’une fibre optique (chirurgie endoscopique, chirurgie coelioscopique, chirurgie mini-invasive), ou d’un microscope (microchirurgie).

Un radiologue opérationnel au travail
Un radiologue opérationnel au travail

A l’inverse de la chirurgie, l’opérateur interventionnel ne voit pas directement l’organe, ni la lésion, ni ses "instruments" (cathéters, guides, ballonnets, sondes…). L’opérateur se repère sur un écran, se dirige et positionne ses instruments sur une image de l’organe obtenue en "transparence".

Les actes réalisés sous imagerie permettent des gestes beaucoup moins invasifs que ceux réalisés en chirurgie. Ils permettent de réduire grandement les complications et le temps d’hospitalisation (cf. infra la description de quelques gestes).

L’accès à un organe ou un tissu à l’intérieur de l’organisme peut se faire par voie transcutanée (en traversant directement la paroi, pour réaliser une ponction ou une biopsie par exemple), en empruntant un orifice naturel (bronche, duodénum, uretère…), ou bien en empruntant des vaisseaux sanguins lorsque l’acte concerne le cœur ou les vaisseaux (cathétérisme artériel ou veineux). Les techniques chirurgicales, endoscopiques et interventionnelles peuvent être combinées, associant le plus souvent un accès direct à l’organe (chirurgie, endoscopie) puis la progression au sein de l’organe sous guidage radiologique. C’est par exemple fréquemment le cas en digestif (accès aux voies biliaires par chirurgie coelioscopique ou endoscopie, puis progression dans les canalicules biliaires intrahépatiques sous contrôle radioscopique).

Le radioguidage est de plus en plus répandu. Il a pénétré massivement la plupart des spécialités médicales (chirurgie vasculaire, radiologie, neurologie, cardiologie, urologie, chirurgie orthopédique etc.) : il est simple à mettre en œuvre et ses images permettent une multitude de gestes de plus en plus sophistiqués.

Un nombre important de structures

Les actes radioguidés sont réalisés dans un très grand nombre de structures. On dénombre en France environ 250 unités de cardiologie et de neuroradiologie interventionnelles, plus de 1 000 plateaux de blocs opératoires et environ 1 800 cabinets de radiologie.

Les actes "à risque" (en particulier thoraciques et vasculaires) imposent la proximité immédiate de plateaux chirurgicaux et de services de réanimation vers lesquels aiguiller sans délai les patients en cas d’échec ou de complication. En dehors du domaine de la cardiologie dans lequel de nombreux établissements privés se sont spécialisés, les actes complexes sont plutôt réalisés en CHU.

Les installations et appareils spécifiques

Les appareils de radiologie utilisés pour le radioguidage sont dotés du mode "scopie" (radioscopie ou fluoroscopie) qui permet de suivre le mouvement. En scopie continue, un maximum d’une trentaine d’images sont acquises chaque seconde. En scopie pulsée, seulement quelques images (de 2 à 15) sont réalisées par seconde. Ces images dynamiques, de moindre qualité, restent largement suffisantes pour se repérer, guider les gestes du praticien en continu et permettent ainsi de réduire la dose délivrée au patient.

Les gestes et techniques

Les cimentoplasties vertébrales, les angioplasties coronaires, la neuro-embolisation cérébrale, l'embolisation artérielle et la chimio-embolisation d’une tumeur hépatique

Les doses

Le produit dose.surface (PDS) est l’unité la plus utilisée en radiologie (et donc pour les actes radioguidés). Son utilisation est facile, du fait que le PDS est indépendant de la distance entre le patient et la source. En effet, la dose comme la surface varient avec le carré de la distance, l’une dans un sens et l’autre dans l’autre, les variations s’annulent. Pour ces raisons, c’est le PDS qui est reporté sur le compte rendu d’acte. Le PDS s’affiche directement sur la plupart des machines.

Événements significatifs chez les patients

Si les ESR déclarés à l’ASN en radiologie interventionnelle concernant des patients sont peu nombreux (environ 5 % des ESR déclarés dans le domaine médical), ils sont en revanche les plus graves car conduisant à la survenue d’effets déterministes pour le patient.

Événements significatifs ches les professionnels

Compte tenu des temps de scopie parfois longs, de la proximité immédiate des rayons et de la répétition des examens au cours de l’année, les opérateurs interventionnels et les chirurgiens sont exposés aux rayonnements beaucoup plus que dans les autres domaines (imagerie, radiothérapie, médecine nucléaire).

Date de la dernière mise à jour : 03/05/2017