Opération non conforme ayant entraîné une exposition intempestive de l'opérateur

Publié le 09/02/2004

Usine de production de radioéléments artificiels Fabrication ou transformation de substances radioactives - Cis-Bio

Le 23 janvier 2004, en fin de poste, un opérateur en charge du nettoyage d'une enceinte blindée sort du matériel de nettoyage contaminé – des chiffons dans un sac en vinyle - de cette enceinte sans avoir réalisé le contrôle radiologique préalable au moyen de l'appareil portatif mis à disposition à cet effet, tel que prévu par la consigne affichée sur le poste de travail.

Les points irradiants déclenchent les alarmes de l'appareil de dosimétrie opérationnelle porté par l'opérateur et également la balise de surveillance de l'activité d'ambiance située à 4 mètres du poste de travail. Le matériel contaminé a été reposé dans l'enceinte puis placé dans un conteneur de plomb pour assurer son confinement. Le radioélément concerné est du sodium 24.

La valeur maximale du débit de dose mesurée par l'appareil individuel est 4 mGy/h et celle mesurée par la balise est 30 µGy/h. La dose intégrée est estimée à 12 µSv pendant une durée de 6 minutes environ, soit 0,03 % de la dose efficace annuelle maximale.

Cet incident n'a eu de conséquence ni pour le personnel, ni pour l'environnement.

Toutefois, ce type d'erreur aurait pu entraîner un dépassement d'une limite réglementaire.

Cet incident résulte du non respect d'une procédure écrite et affichée. Elle révèle une lacune de la culture de sûreté et de radioprotection.

Comte tenu des risques potentiels, il est classé au niveau 1 de l'échelle INES qui en compte 7.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie