Dépassement de la dosimétrie prévisionnelle lors d'une intervention de maintenance

Publié le 02/06/2008

Usine de production de radioéléments artificiels Fabrication ou transformation de substances radioactives - Cis-Bio

Le 27 mai 2008, le Commissariat à l'Energie Atomique (CEA) a déclaré à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu le 21 mai 2008 au cours d'une opération de maintenance au sein de l'INB 29, dont l'exploitant industriel est CIS bio international.

Lors de la réparation d'un convoyeur d'une enceinte de production, quatre intervenants ont reçu des doses de rayonnements ionisants dépassant notablement ce qui avait été estimé pour cette intervention. La dosimétrie prévisionnelle était évaluée à 0,030 millisieverts (mSv) par intervenant. L'opérateur le plus exposé a reçu une dose de l'ordre de 1,350 mSv, et les trois autres opérateurs des doses se situant entre 0,250 et 0,350 mSv. La limite annuelle réglementaire d'exposition des travailleurs est de 20 mSv.

Préalablement à la réalisation de cette opération de maintenance qui a débuté vers 9h30, les produits radioactifs avaient été évacués de l'enceinte de production. Cependant, à 11h42, des flacons de produits radioactifs ont été transférés depuis une enceinte adjacente vers l'enceinte en dessous de laquelle l'opération de maintenance était en cours. Cette action inappropriée a été rendue possible du fait d'une absence de consignation, c'est-à-dire de mise hors service, de l'équipement qui permet le transfert des produits radioactifs. Lors de la préparation de l'intervention, ce risque n'avait en effet pas été identifié.

Du fait de l'ambiance sonore sur le lieu de l'intervention, l'opérateur le plus exposé n'a pas entendu immédiatement l'alarme de son appareil individuel de mesure dosimétrique, déclenchée par le dépassement du seuil d'exposition, et n'a donc détecté l'événement qu'après 18 minutes.

Au cours de l'inspection réactive qui a été menée par l'ASN le 29 mai 2008, il a été mis en évidence que les niveaux d'exposition des trois autres opérateurs auraient pu être plus faibles. En effet, ils sont restés dans un environnement proche de l'enceinte concernée pendant encore 1h00 à 1h40 après la découverte de l'alarme et avant que la source de rayonnement ne soit déplacée.

En raison de la défaillance de plusieurs lignes de défense (absence de consignation de l'équipement permettant de réaliser le transfert, inefficacité de l'alarme du système individuel de dosimétrie) et d'un manque de culture de radioprotection et d'attitude interrogative des différents intervenants, cet incident a été classé au niveau 1 de l'échelle INES.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie