Surdosage lors d’un traitement de radiothérapie externe

Publié le 25/06/2021

Institut de cancérologie H.Hartmann (Institut hospitalier franco-britannique) 92300 Levallois-Perret

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 26 mai 2021, d’un surdosage survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé à l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann (Hauts-de-Seine).

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

Lors de la préparation et la validation d’un traitement au niveau de la colonne vertébrale d’un patient, il n’a pas été tenu compte d’une irradiation antérieure dans la même zone, alors qu’elle était mentionnée dans le dossier du patient. La totalité du traitement a été délivrée (soit 10 séances de 3 Gy), entrainant un surdosage à la section de la moelle qui avait été précédemment irradiée. L’événement a été détecté plusieurs semaines après ce traitement, lors de la préparation d’un traitement complémentaire de cette zone.

Compte tenu du surdosage de la région traitée et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le patient a été informé de l’erreur et de ses conséquences potentielles, et bénéficie d’un suivi médical adapté.

À la suite de cet événement, le centre de radiothérapie a engagé une analyse approfondie des circonstances et des causes de cet événement à l’occasion d’une réunion du comité de retour d’expérience. L’établissement a identifié des actions pour réduire le risque de survenue d’un événement similaire, telles que la mise en place de check-lists comprenant un item sur les antécédents d’irradiations. Le centre de radiothérapie prévoit également d’ajouter un item sur les antécédents d’irradiations, à renseigner obligatoirement, lors de la prescription informatisée du traitement.

L’analyse précise de l’événement, les actions d’amélioration identifiées ainsi que leur mise en œuvre effective seront vérifiées lors d’une inspection dédiée du service de radiothérapie de l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann.

L’ASN a déjà attiré l’attention des centres de radiothérapie sur la problématique de prise en compte d’une précédente irradiation par radiothérapie, en diffusant, en juillet 2020, un bulletin à l’attention des professionnels de la radiothérapie. Ce document est disponible au lien suivant :

Publié le 01/07/2020

Antécédents de radiothérapie

De plus en plus de patients bénéficient de plusieurs radiothérapies au cours de leur vie, à la suite d’une récidive, d’un second cancer ou d’une extension de la maladie. Cela est rendu possible par les innovations techniques et par l’amélioration de la précision et de l’efficacité de la radiothérapie.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident