Erreur d’identification d’une patiente en radiothérapie externe

Publié le 23/06/2021

Centre hospitalier La Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 4 juin 2021, d’un événement significatif de radioprotection concernant une erreur d’identification d’une patiente dans le cadre d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris.

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

L’erreur d’identification est survenue au cours de la onzième séance de traitement, sur un total de 25 séances de 2 Gy prescrites pour une tumeur du sein. La patiente a reçu par erreur une dose de 8 Gy sur le rachis, qui était le traitement destiné à une autre patiente. L’événement a été détecté immédiatement à la fin de la séance.

Compte tenu de l’irradiation non prévue d’une zone concernant la colonne vertébrale et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

La patiente a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles et, après une analyse dosimétrique réalisée par l’équipe médicale, le traitement initial de la patiente a été repris.

L’établissement a immédiatement organisé une réunion du comité de retour d’expérience pour procéder à une première analyse de la chronologie de l’événement et de ses conséquences dosimétriques pour la patiente. Des actions correctives ont été définies, telles qu’un rappel des bonnes pratiques en vigueur au sein de l’établissement et du service de radiothérapie concernant la vérification de l’identité du patient. Des renforcements de la formation des professionnels et des mesures d’identitovigilance sont également prévus. L’établissement va, en complément, mener une analyse plus approfondie de cet événement, pour identifier ses causes profondes et, éventuellement, proposer d’autres mesures de prévention. L’ASN considère que les mesures immédiates correctives proposées permettent de réduire le risque de survenance d’un événement similaire. L’analyse précise de l’événement, les mesures complémentaires éventuelles ainsi que leur mise en œuvre effective seront vérifiées lors d’une inspection dédiée du service de radiothérapie.

L’ASN a déjà attiré l’attention des centres de radiothérapie sur la problématique d’identification des patients : en mars 2011 et septembre 2017, deux bulletins ont été publiés à l’attention des professionnels de la radiothérapie, proposant des bonnes pratiques.

Publié le 28/02/2011

1 - Identification du patient

Le renforcement de la sécurité des soins en radiothérapie est basé sur la mise en oeuvre progressive de démarches qualité par les professionnels. Identifier les risques, analyser les dysfonctionnements, mettre en œuvre des actions correctives…
Cette dynamique de progrès, soutenue par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), est alimentée par la déclaration des événements significatifs de radioprotection.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident