Fiches "Retour d’expérience" - Radiothérapie

Les fiches d’informations "Retour d’expérience" alertent sur un événement significatif déclaré à l’ASN pour éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de ces fiches est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres.
Les fiches "Retour d’expérience" sont complémentaires du bulletin "La sécurité du patient - pour une dynamique de progrès"

9 publications

Publié le 17/02/2021

N°9 : Blocage de la source radioactive lors d’une curiethérapie PDR

Au cours d’une curiethérapie gynécologique à débit de dose pulsé (PDR) d’une patiente hospitalisée, la source radioactive s’est bloquée en phase d’irradiation, au lieu de rentrer dans le projecteur en position de stockage. Un centre partage son analyse et ses pistes pour minimiser la potentielle surexposition d’un patient et pour éviter une exposition inutile des personnels intervenant en cas de blocage de source.

Publié le 21/12/2020

N°8 : Irradiation fortuite à distance du volume cible suite à un dysfonctionnement lors de la délinéation des volumes

Lors d’une radiothérapie hélicoïdale avec modulation d’intensité au niveau du cavum, un patient a été irradié dans un volume aberrant, créé fortuitement lors de l’étape de délinéation.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter une exposition injustifiée d’un patient consécutivement à une erreur lors de l’étape de délinéation des volumes cibles.

Publié le 21/12/2020

N°7 : Surdosage lors d’une radiothérapie de localisations intracrâniennes multiples en conditions stéréotaxiques

Lors du traitement de quatre métastases cérébrales, un surdosage allant de 15,8 à 34,4 % par rapport à la dose prescrite s’est produit pour 3 des 4 lésions traitées.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter la surexposition d’un patient dans les situations de traitement simultané de cibles distinctes mais proches anatomiquement.

Publié le 13/12/2019

N°6 : Cohérence entre haute tension du scanner de préparation et courbe d’étalonnage du TPS

Une erreur dans les paramètres du scanner lors des examens de préparation a entrainé un écart sur la prise en compte des densités des tissus des patients, avec un impact sur les doses calculées et délivrées.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter des discordances entre les paramètres d’étalonnage du scanner de préparation dans le système de planification de traitement (TPS) et les paramètres de réalisation des scanners des patients.

Publié le 28/09/2018

N°5 : Eviter une erreur de montage d’accessoire au CyberKnife entrainant un écart de DSP lors de l’étalonnage en dose

Les contrôles de qualité sur un CyberKnife (Accuray Inc.) nécessitent l’utilisation et la manipulation de divers accessoires en fonction du type de collimateur utilisé (fixe, IRIS, MLC).
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter une erreur dans le montage de la pige servant à définir la distance entre la source et la surface d’un fantôme (DSP).

Publié le 22/12/2017

N°4 : Asymétrie de faisceaux liée à une dégradation prématurée de la cible

Plusieurs contrôles précliniques de dossiers de traitement par arcthérapie volumétrique modulée (VMAT, 6 MV) (analyse des pixels mesurés/calculés), réalisées par le centre concerné, se sont avérés non conformes aux tolérances définies par le centre. L’équipe de physique médicale constate, après investigation, un défaut de symétrie important dans l’axe tête-pieds, sans que l’accélérateur ne l’ait signalé.