Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er juillet et le 30 septembre 2015

Entre le 1^er juillet et le 30 septembre 2015, 21 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO (19 événements en radiothérapie externe^[1] et 2 événements en curiethérapie). Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

La majorité des événements (15) a entraîné l’exposition d’une zone non prévue et avait pour origine une anomalie de positionnement du patient résultant d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter. Les deux événements en curiethérapie résultaient du déplacement du dispositif de traitement par le patient et a conduit à la délivrance d’une dose inappropriée.

Trois événements, ayant conduit à délivrer une dose non conforme au plan de traitement, avaient respectivement pour origine :

• une délivrance de deux "boosts^[2]" non prescrits ;
• une erreur de programmation de l’asservissement^[3] respiratoire ;
• une programmation d’une séance de traitement à partir d’une ancienne prescription.

Un événement concernait la réalisation d’une séance de traitement à partir du dossier d’un autre patient pour une même localisation de traitement.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont principalement consisté :

• pour le positionnement du patient, à :
  • harmoniser les pratiques de travail des manipulateurs ;
  • définir un protocole de mise en place lorsque les points de repérage cutanés permettant de vérifier l’absence de 'bascule^[4]" du patient ne peuvent être tatoués ;
• pour la dose délivrée au patient, à créer un document qualité^[5] sur la fiche de traitement ;
• pour l’erreur de patient, à limiter l’interruption des tâches dans les processus de travail.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils contribuent à la rédaction d’un bulletin^[6] à l’attention des professionnels de la radiothérapie : "La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès". Ce bulletin, élaboré périodiquement par l’ASN en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 8, paru en juin 2015, a pour titre "Curiethérapie pulsée et haut débit de dose".

En complément de ce bulletin, l’ASN édite une fiche^[7] d’information appelée "Retour d’expérience" qui a pour but d’alerter les professionnels sur un événement significatif déclaré à l’ASN et d’éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de cette fiche est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres.