Avis d'incidents affectant un patient en radiothérapie

8 avis d'incidents

Publié le 23/06/2023

Institut Paoli Calmettes - Site de Marseille 13009 Marseille

Surdosage au niveau d’un organe à risque lors d’une seconde radiothérapie externe

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur. Afin d’éviter les dommages aux tissus sains des organes voisins de la tumeur, aussi appelés organes « à risque », il est nécessaire de les identifier et de planifier un parcours des faisceaux limitant autant que possible leur exposition. Des niveaux d’exposition à ne pas dépasser pour les différents organes, appelés « contraintes de dose », ont été définis par la profession[1].

Publié le 11/04/2023

Polyclinique Clairval 13009 Marseille

Délivrance d’un traitement complet de radiothérapie en conditions stéréotaxiques sur une localisation erronée

Le 27 janvier 2023, l’établissement IRIDIS situé à Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Un patient a reçu, en totalité, un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche en place de la lésion du poumon droit qui était prévue.

Publié le 03/11/2021

Crlcc Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

Exposition involontaire d’un patient dans le cadre d’une curiethérapie

Lors d’une curiethérapie à haut débit de dose comprenant trois séances de traitement, un dysfonctionnement lors de la deuxième séance réalisée en janvier 2021 a donné lieu à l’administration d’une dose supérieure à 150 grays à la peau, selon les calculs de l’établissement réalisés avec des hypothèses majorantes, sur une partie du corps qui ne devait pas être soumis à une irradiation.

Publié le 05/12/2013

Polyclinique Clairval 13009 Marseille

Erreur de fractionnement de la dose délivrée à un patient

Le 31 juillet 2013, l’hôpital Clairval de Marseille a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) une erreur concernant la dose délivrée à un patient lors d’une radiothérapie.

Publié le 06/06/2012

Crlcc Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

Erreur de fractionnement dans un traitement par protonthérapie

Le 22 décembre 2011, le centre Antoine Lacassagne à Nice a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident relatif à une erreur de fractionnement de la dose délivrée lors du traitement d’une pathologie oculaire d’un patient par protonthérapie.

Publié le 17/03/2008

Crlcc Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

Incidents de radiothérapie au centre Antoine Lacassagne à Nice (06)

Dans le cadre de sa démarche visant à détecter les évènements pouvant survenir lors de traitement de radiothérapie, le Centre Antoine Lacassagne a été amené à déclarer le 18 février 2008 5 incidents à l'ASN survenus entre novembre 2007 et février 2008.