Avis d'incidents de radioprotection dans le domaine médical

18 avis d'incidents

Publié le 30/01/2024

Centre hospitalier universitaire de Bordeaux 33000 Bordeaux

Réalisation d’examens pédiatriques avec des paramètres erronés

Le 28 novembre 2023, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN avoir constaté, pour quatre jeunes enfants, des doses non optimisées délivrées lors de radiographies pédiatriques pulmonaires. Ces examens, nécessaires dans le cadre de la prise en charge de ces patients, ont entraîné un surcroît d’exposition aux rayonnements ionisants très faible, équivalent à une ou deux radiographies pulmonaires. Un tel niveau de surexposition est sans conséquence clinique.

Publié le 09/12/2021

Cabinet dentaire 33140 Villenave-d’Ornon

Surexposition du dosimètre trimestriel à lecture différée d’un dentiste

Le 16 août 2021, le conseiller en radioprotection d’un cabinet dentaire (SCM des Docteurs BONJEAN, PETRIAT et RISPAIL à Villenave d’Ornon (33)) a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à la surexposition du dosimètre trimestriel à lecture différée d’un dentiste.

Publié le 30/03/2021

Hôpital Pellegrin (CHU de Bordeaux) 33000 Bordeaux

Perte d’une source radioactive scellée

Le 15 mars 2021, le service de médecine nucléaire de l’hôpital Pellegrin (CHU de Bordeaux) a informé l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) d’un événement significatif en radioprotection relatif à la perte d’une source radioactive scellée de Cobalt 57.

Publié le 06/07/2020

Institut Bergonié 33000 Bordeaux

Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs

Le 1er juillet 2020, l’institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Publié le 05/05/2019

Institut Bergonié 33000 Bordeaux

Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs

Le 11 avril 2019, l’Institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif pour la radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Publié le 14/05/2017

Polyclinique INKERMANN, Niort (79) 79000 Niort

Découverte de cinq sources radioactives scellées

Le 13 mars 2017, la Polyclinique INKERMANN de Niort (79) a informé l’ASN de la découverte fortuite d’un débit de dose radioactive anormal dans une salle d’attente.

Publié le 05/02/2015

CHU de Poitiers 86000 Poitiers

CHU de Poitiers - ruptures de canalisations d’effluents radioactifs

Le 24 octobre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Poitiers de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection relatif à une fuite sur la canalisation recueillant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie métabolique.

Publié le 21/12/2014

Hôpital Pellegrin 33000 Bordeaux

Dépassement de la valeur limite d’exposition annuelle réglementaire d’un praticien

Le 14 octobre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Bordeaux du dépassement de la limite réglementaire annuelle de 20 mSv, pour le corps entier, d’un chirurgien orthopédique lors de l’utilisation d’un appareil de radiologie interventionnelle (amplificateur de brillance) au bloc opératoire.

Publié le 04/12/2014

CHU de Bordeaux – Hôpital Pellegrin 33000 Bordeaux

Rejet incontrôlé dans le réseau public d’assainissement.

Le 23 septembre 2014, le service de médecine nucléaire de l’hôpital Pellegrin a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif au rejet non contrôlé d’effluents radioactifs dans le réseau public d’assainissement.

Publié le 19/05/2014

CHU de Bordeaux – Hôpital Haut-Lévêque 33600 Pessac

Déversement non contrôlé d’effluents radioactifs

L'ASN reclasse l'événement au niveau 2 de l’échelle INES et reste attentive à la mise en place des actions correctives.
A la suite d’une série d’événements en 2012 et 2013 (cf. tableau ci-après) relatifs à des fuites du réseau de collecte des effluents radioactifs (principalement de l’iode 131) du service de médecine nucléaire de l’hôpital Haut-Lévêque à Pessac, l’ASN reclasse le plus important de ces événements (déclaré en août 2013) au niveau 2 de l’échelle INES du fait d’une surveillance insuffisante du réseau d’effluents et d’un manque de culture de sûreté. Elle reste attentive à la mise en place des actions correctives.

Publié le 17/11/2011

C.H.U. de Limoges 87000 Limoges

Rejet d’effluents radioactifs d’origine médicale dans le réseau d’assainissement

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 29 juillet 2011 du rejet d’urines contenant de l’iode 131 dans le réseau d’assainissement en aval du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges.
Ce rejet fait suite à la découverte, le 28 juillet au matin, d’une fuite d’effluents provenant des canalisations reliant les sanitaires des chambres du service de médecine nucléaire, réservées aux patients traités par iode 131 (1), aux cuves de décroissance radioactive dédiées (2).

Publié le 02/12/2010

Clinique Esquirol-Saint-Hilaire 47000 Agen

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire...

Le 5 octobre 2010, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée qu’un praticien en radiologie exerçant dans les locaux de la clinique Esquirol-Saint-Hilaire avait reçu une dose de rayonnements aux mains excédant la limite de dose de 500 mSv (millisievert) au cours de douze mois consécutifs, fixée par la réglementation.

Publié le 25/07/2010

Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux (Hôpital Haut-Lévêque) 33000 Bordeaux

Dépassement de la valeur d’exposition annuelle réglementaire d’un travailleur

Le 6 juillet 2010, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée qu’un praticien en radiologie interventionnelle du CHU de Bordeaux (Hôpital Haut-Lévêque) avait reçu une dose de rayonnements aux mains excédant la valeur limite annuelle de 500 mSv (millisievert) fixée par la réglementation.

Publié le 12/07/2010

Centre de santé dentaire Jardin Public (CPAM) 33000 Bordeaux

Exposition d’un travailleur à des rayonnements au-delà de la limite

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 8 juin 2010 que deux chirurgiens-dentistes du centre de santé dentaire Jardin Public à Bordeaux ont reçu des doses anormalement élevées de rayonnements ionisants.