Incident grave de radiothérapie à Grenoble : l'ASN et l'Afssaps rappellent à tous les services de radiothérapie les règles en matière de radioprotection des patients

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et l'Afssaps ont adressé une circulaire datée du 26 avril 2005 à l'ensemble des services de radiothérapie français afin de rappeler les principales dispositions relatives à la radioprotection des patients et les obligations réglementaires en matière de matériovigilance, de maintenance et de contrôle des installations de radiothérapie

Cette circulaire a été diffusée à la suite d'un incident grave qui s'est produit au premier trimestre 2003 au CHU de Grenoble au cours d'un traitement anti-cancéreux par radiothérapie. Cet incident a conduit à l'exposition d'un patient à une dose supérieure d'environ 20 % à celle initialement prévue par son traitement. Cette surexposition a été décelée chez ce patient en novembre 2004 à l'occasion d'une complication ayant nécessité une intervention chirurgicale.

L'incident est dû à une anomalie de transmission de données informatiques vers l'appareil de radiothérapie utilisé, qui a été mise en évidence par le CHU en mai 2003 et corrigée. Les premiers résultats des investigations menées font apparaître que le problème n'a pu se rencontrer que dans une configuration spécifique d'un seul des appareils de radiothérapie en service entre juin 2002 (date d'installation de l'appareil) et mai 2003 (date de correction du problème).

Le CHU de Grenoble a déclaré cet incident en avril 2005 à l'ASN et l'Afssaps. Celles-ci ont engagé une série d'investigations dans l'ensemble des services de radiothérapie du CHU pour expertiser le système informatique, contrôler ses conditions d'utilisation et vérifier l'organisation de la radioprotection dans la préparation et la réalisation des traitements thérapeutiques. Une inspection conjointe ASN, DDASS et Afssaps est prévue dans les prochains jours.

Circulaire disponible sur le site de l'Afssaps : http://afssaps.sante.fr/