Accident de radiochirurgie au CHU de Toulouse. L'ASN et l'IGAS ont remis leur rapport à la ministre de la santé de la jeunesse et des sports. L'ASN classe l'accident au niveau 4 + de l'échelle expérimentale ASN-SFRO.

L'ASN classe au niveau 4 + de l'échelle expérimentale ASN – SFRO l'accident survenu au CHU de Toulouse entre le 11 avril 2006 et le 18 avril 2007, impliquant 145 malades traités par radiochirurgie intracrânienne.

A la suite de la déclaration de l'événement par le CHU à l'ASN fin avril 2007, une première inspection a été menée par l'ASN en mai 2007. Elle a permis de préciser les circonstances de cet accident en confirmant la discordance des mesures réalisées lors de la calibration des micro-faisceaux de radiochirurgie. Sur cette base, l'ASN a classé l'accident à titre provisoire au niveau 2 sur l'échelle expérimentale ASN – SFRO.

La ministre de la santé de la jeunesse et des sports a ensuite demandé le 13 juin 2007 à l'ASN et à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) une analyse approfondie des causes de l'accident ainsi qu'une évaluation des actions correctives engagées par le CHU pour éviter le renouvellement de ce type d'accident.

Le rapport de l'ASN / IGAS, remis à la ministre de la santé de la jeunesse et des sports le 12 février 2008, confirme l'origine de l'événement identifiée dès la fin mai 2007 - une erreur de mesure lors de la phase de calibration des micro-faisceaux – et en détermine les causes plus profondes, liées en particulier aux facteurs organisationnels et humains. Ainsi le rapport ASN / IGAS considère que l'utilisation de l'accélérateur de particules dédié à la neurochirurgie, isolée de toute structure de radiothérapie, a entraîné un manque de prise en compte des contraintes de la radiothérapie et de la radiophysique médicale et donc favorisé l'erreur technique.

Concernant l'état des victimes, l'ASN a sollicité, le 26 juin 2007, une expertise de l'IRSN afin de procéder à une analyse du risque de complications neurologiques à long terme chez les patients surexposés. Cette expertise transmise par l'IRSN à l'ASN le 19 février 2008 souligne la difficulté à appréhender l'impact sanitaire de cet accident et conclut notamment que :

• l'accroissement de la morbidité neurologique observée chez certains patients est une conséquence directe des surdosages observés. Il se traduit notamment par des paralysies faciales de grade modéré à sévère, des névralgies et des déficits auditifs ;
• il ne peut être mis en évidence à ce jour de relation entre les surdosages et les décès constatés ;
• l'impact sanitaire définitif des surdosages ne pourra être définitivement établi que dans un délai de 3 à 5 ans après la radiochirurgie.

Pour ces raisons et sur la base de ces informations, l'ASN reclasse cet événement au niveau 4 + de l'échelle expérimentale ASN-SFRO⁽¹⁾.

⁽¹⁾ L'échelle expérimentale ASN- SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur une durée de 12 mois à compter du 5 juillet 2007 ; les résultats seront évalués conjointement par l'ASN et la SFRO.