Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

158 avis d'incidents

Publié le 03/07/2012

CHU de la Cavale Blanche 29200 Brest

Contamination d’une infirmière

Le 4 avril 2012, le CHU de la Cavale Blanche a déclaré à l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à une contamination d’une infirmière par de l’iode 125, suite à une manipulation d’un chargeur de sources utilisées en curiethérapie de prostate.

Publié le 07/06/2012

CIS BIO International 95700 Roissy Charles de Gaulle

Dégradation d'un colis radiopharmaceutique à l’aéroport de Roissy

L’ASN a été informée le 30 mai 2012 d’un incident survenu lors du transport par voie aérienne d’un colis radiopharmaceutique (générateur de 99mTc). Le générateur contenait 138 GBq de 99mTc. Il était expédié par la société Cis Bio, à destination de la Grèce.

Publié le 07/06/2012

Varian Medical Systems France 78530 Buc

Perte d’un colis contenant de l'iridium radioactif

Une source radioactive d’iridium 192 utilisée dans un appareil de curiethérapie à l’institut Gustave Roussy à Villejuif a été déchargée de son projecteur afin d’être renvoyée chez son fabricant, la société Mallinckrodt aux Pays-Bas. Cette source contenait une activité d’environ 3 GBq (au 05/04/12).

Publié le 30/05/2012

Centre Paul Strauss 67000 Strasbourg

Perte de fils d’iridium lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Le 5 mars 2012, le Centre Paul Strauss à Strasbourg a déclaré à l’ASN un incident relatif à une perte de fils d’iridium à la fin d’un traitement par curiethérapie interstitielle cutanée. Ces fils ont été retrouvés le lendemain de leur perte. Cet incident, sans conséquences sanitaires, a mis en évidence des erreurs organisationnelles et humaines dans le service concerné.

Publié le 23/04/2012

Centre hospitalier de Hyères 83400 Hyères

Non-respect des conditions d’accès en zone spécialement réglementée

À l’occasion d’une inspection de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) réalisée le 21 mars dans le service de radiologie interventionnelle du centre hospitalier de Hyères, les inspecteurs de la division de Marseille de l’ASN ont relevé qu’un médecin cardiologue réalisant une pose de pacemaker au bloc opératoire ne respectait pas plusieurs conditions d’accès en zone spécialement réglementée.

Publié le 22/03/2012

Centre hospitalier de Lagny-sur-Marne 77400 Lagny-sur-Marne

CH de Lagny-Marne La Vallée : incident de cardiologie interventionnelle

Le 23 février 2012, l’ASN a été informée d’un accident survenu dans le cadre de la prise en charge d’un patient dans l’unité de coronarographie et d’angioplastie du centre hospitalier de Lagny sur Marne, en cardiologie interventionnelle.

Publié le 31/01/2012

Centre Régional de Lutte contre le Cancer (CRLC) Jean Perrin 63000 Clermont-Ferrand

Exposition d’un travailleur au cours d’une opération de maintenance

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 18 mars 2011, par le CRLC, de la contamination de locaux suite à une anomalie d’évacuation d’effluents radioactifs provenant des sanitaires d’une chambre du service de curiethérapie réservée aux patients traités par iode 131 et de l’exposition d’un travailleur par contamination interne.

Publié le 11/01/2012

Hospices civils de Lyon 69500 Bron

Contamination à l’œil d’un travailleur

L’ASN a été informée le 27 septembre 2011 par les Hospices civils de Lyon (HCL) d’un événement significatif survenu le 26 septembre concernant la contamination à l’œil d’un travailleur par du 99mTc lors d’une intervention de détection de ganglions sentinelles au service de gynécologie de l’Hôpital Femme Mère Enfant (HFME).

Publié le 24/11/2011

Institut Claudius Regaud 31000 Toulouse

Incident lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Le 13 septembre 2011, l’ASN a été informée par le département de radiothérapie de l’Institut Claudius Régaud (ICR), à Toulouse, d’un événement survenu lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée.

Publié le 17/11/2011

C.H.U. de Limoges 87000 Limoges

Rejet d’effluents radioactifs d’origine médicale dans le réseau d’assainissement

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 29 juillet 2011 du rejet d’urines contenant de l’iode 131 dans le réseau d’assainissement en aval du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges.
Ce rejet fait suite à la découverte, le 28 juillet au matin, d’une fuite d’effluents provenant des canalisations reliant les sanitaires des chambres du service de médecine nucléaire, réservées aux patients traités par iode 131 (1), aux cuves de décroissance radioactive dédiées (2).

Publié le 09/06/2011

Centre d’explorations isotopiques 35760 Saint-Grégoire

Perte d’une source radioactive de Césium 137

L’Autorité de Sûreté Nucléaire a été informée le 15 avril 2011 par le Centre d’Explorations Isotopiques de Saint-Grégoire (35) de la perte d’une source radioactive de Césium 137 utilisée pour la vérification périodique d’un activimètre.

Publié le 28/03/2011

Centre hospitalier universitaire d’Angers 49000 Angers

Effets indésirables chez un patient en radiologie interventionnelle

Le 14 janvier 2011, le Centre hospitalier universitaire d’Angers a déclaré à la division de Nantes de l’Autorité de sûreté nucléaire l’apparition de lésions radio-induites chez un patient après la réalisation de deux actes guidés par radioscopie.

Publié le 10/03/2011

Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) Bretonneau à Tours (37) et service de médecine nucléaire de la Clinique Guillaume De Varye de Saint Doulchard (18) 37100 Tours

Réalisation non-justifiée d’un acte de médecine nucléaire

Les 2 et 7 juillet 2010, l’ASN a été informée par les services de médecine nucléaire de la Clinique Guillaume DE VARYE de Saint Doulchard et du CHRU Bretonneau de Tours qui ont chacun réalisé indûment un examen de scintigraphie à un même nourrisson suite à une erreur de transcription de résultat d’analyse biologique.

Publié le 24/01/2011

Société CIS BIO 95700 Roissy Charles de Gaulle

Perte d’un colis contenant de l'iode radioactif à l’aéroport de Roissy

Un colis de type excepté contenant de l'Iode 125 devait être expédié par avion par la compagnie Swiss International Air Lines le 1er janvier 2011 et n’est pas parvenu à son destinataire. Le colis était envoyé de France par la société Cis Bio international à destination du Japon. Sa trace a été perdue à l’aéroport de Roissy. Le colis n’a pas été retrouvé à ce jour.