Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

153 avis d'incidents

Publié le 26/10/2020

Centre d’imagerie médicale de l’Ouest Parisien - 92210 Saint-Cloud – Hauts-de-Seine (92)

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains [...]

Le 5 octobre 2020, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée qu’un praticien en radiologie exerçant dans les locaux du centre d’imagerie médicale de l’Ouest Parisien de Saint-Cloud avait reçu une dose de rayonnements aux mains excédant la limite annuelle de dose de 500 mSv (millisievert), fixée par la réglementation.

Publié le 11/10/2020

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) 67000 Strasbourg

Découverte de sources radioactives et présence de contamination radioactive résiduelle

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a reçu, le 9 octobre 2020, la déclaration, par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS), d’un événement significatif concernant la radioprotection (ESR) relatif à la découverte de sources radioactives anciennes, ainsi qu’une contamination radioactive en résultant, dans un bâtiment sur son site de l’Hôpital civil à Strasbourg. Cette information complète une première déclaration adressée à l’ASN le 10 août 2020, et fait état des résultats des investigations conduites depuis.

Publié le 06/07/2020

Institut Bergonié 33000 Bordeaux

Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs

Le 1er juillet 2020, l’institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Publié le 08/03/2020

Institut Mutualiste Montsouris 75014 Paris

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Mutualiste Montsouris

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 08/03/2020

Institut Curie 75005 Paris

Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Curie (Paris)

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Publié le 02/12/2019

CHU de la Réunion 97400 Saint-Denis

Surexposition de personnels au niveau des mains

Le Centre hospitalier universitaire de la Réunion, situé à Saint-Denis, a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu le 2 mai 2019 dans son service de médecine nucléaire. Une succession de gestes inappropriés sur un préparateur/injecteur automatique de médicament radio-pharmaceutique (MRP) a engendré une exposition inhabituelle de personnels au niveau des mains.

Publié le 31/07/2019

Institut Paoli Calmettes

Dépassement de la limite annuelle réglementaire d’exposition aux rayonnements ionisants

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le Centre de Lutte contre le Cancer - Institut Paoli-Calmettes (13), le 24 juin 2019, du dépassement de la limite annuelle d’exposition aux rayonnements ionisants de travailleur non susceptibles d’être exposés aux rayonnements ionisants du fait de leur activité.

Publié le 21/07/2019

CHU de TOULOUSE – Hôpital PURPAN 31000 Toulouse

Rejets d’effluents gazeux - CHU de TOULOUSE – Hôpital PURPAN

Le 2 juillet 2019, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection relatif au dépassement d’une limite annuelle de rejet en effluents gazeux concernant la plateforme de fluoration située sur le site de l’hôpital de Purpan. Cette plateforme utilise un cyclotron pour produire des radionucléides aux fins de mise au point et de préparation de radiotraceurs destinés à la recherche préclinique et sur l’homme.

Publié le 23/05/2019

CHU de la Réunion 97400 Saint-Denis

Surexposition de personnels du service de médecine nucléaire du CHU de la Réunion

Le 6 mai 2019, le Centre hospitalier universitaire de la Réunion situé à Saint-Denis a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu dans son service de médecine nucléaire. A la suite de dysfonctionnements affectant un injecteur automatique de médicament radiopharmaceutique, plusieurs travailleurs ont été exposés aux mains de manière inhabituelle.

Publié le 05/05/2019

Institut Bergonié 33000 Bordeaux

Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs

Le 11 avril 2019, l’Institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif pour la radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Publié le 05/05/2019

Centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse 14000 Caen

Irradiation incidentelle d’un travailleur d’une entreprise extérieure

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 23 avril 2019 par le centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse (CFB) d’un événement survenu dans le service de radiothérapie externe.

Publié le 27/03/2019

Centre hospitalier intercommunal 76400 Fécamp

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains

Le 10 décembre 2018, sur demande de l’ASN, le centre hospitalier intercommunal de Fécamp a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant le chef de service d’imagerie qui réalisait des examens en radiologie conventionnelle nécessitant un guidage radioscopique.