Surexposition suspectée d’un travailleur au-delà de la valeur limite annuelle d’exposition

Le 7 juillet 2023, le Centre hospitalier de Pau a été informé par le laboratoire de dosimétrie Landauer d’un dépassement de la limite annuelle de 20 mSv pour une IADE affectée au bloc opératoire. Le dosimètre à lecture différée du seul deuxième trimestre de l’année 2023 a enregistré une dose de 33 mSv.

A la suite de cet événement, le Centre hospitalier a mené des investigations afin de tenter d’identifier les causes d’une telle exposition, alors que la dose susceptible d’être intégrée sur ce type de poste est très largement inférieure à la valeur mesurée. Ces investigations n’ont pas permis d’apporter d’explication cohérente à une telle surexposition.

Toutefois, un rapport d’expertise de la part du laboratoire de dosimétrie Landauer confirme la dose reçue par le dosimètre et que celui-ci a été exposé en mouvement, ce qui écarte la possibilité de l’oubli du dosimètre à proximité d’une source de rayonnement.

L’IADE ne portant jamais de dosimètre opérationnel, une comparaison entre la dose enregistrée par le dosimètre à lecture différée n’a pas été possible.

La valeur anormalement élevée enregistrée par le dosimètre à lecture différée reste donc à ce jour inexpliquée, et ne peut être mise en relation avec une source d’exposition identifiée de l’environnement de travail.

Face aux incertitudes qui demeurent concernant les conditions d’exposition de ce dosimètre, et par souci de précaution, le médecin du travail a décidé d’enregistrer la dose comme ayant été reçue par l’IADE et de l’affecter à un poste sans exposition aux rayonnements ionisants pendant 1 an.

En raison du dépassement de la limite annuelle d’exposition aux rayonnements ionisants d’un travailleur, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’ASN souligne l’obligation, pour tous les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants, de porter l’ensemble de leurs dosimètres. Tout travailleur classé au sens de l'article R. 4451-57 du code du travail doit notamment être équipé d'un dosimètre opérationnel, ce qui permet une alerte précoce en cas d'exposition anormale.