Surexposition des mains d’un radiologue lors de la réalisation d’actes radioguidés

Publié le 28/10/2020

Centre médical de l’Europe 02400 Château-Thierry

Le 18 septembre 2020, le Centre médical de l’Europe à Château Thierry a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue de l’établissement réalisant des actes radioguidés (infiltrations). La dose équivalente reçue par le praticien a été évaluée à plus de 965 mSv au niveau des mains, sur 12 mois consécutifs, ce qui constitue un dépassement de la limite annuelle réglementaire pour les « extrémités », fixée à 500 mSv.

L’ASN a procédé à une inspection le 8 octobre 2020, afin d’examiner les circonstances de l’événement, ainsi que l’analyse des causes réalisée par le centre d’imagerie médicale.

Il ressort des investigations conduites par le centre médical qu’au cours des interventions réalisées par le radiologue, ses mains étaient exposées dans le faisceau primaire du rayonnement X.

En raison du dépassement de la limite annuelle réglementaire d’exposition aux rayonnements ionisants pour un travailleur, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Sur demande du conseiller à la radioprotection, le radiologue a cessé la réalisation d’actes radioguidés dès qu’il a été informé du dépassement de dose le concernant. L’ASN a par ailleurs demandé, à la suite de l’inspection du 8 octobre 2020, que le radiologue soit vu par le médecin du travail dans les plus brefs délais, afin de statuer sur son maintien au poste de travail et les mesures de suivi de son état de santé.

L’inspection a par ailleurs mis en lumière la nécessité d’améliorer l’organisation de la radioprotection, notamment en matière de suivi des travailleurs, et de mettre en œuvre l’optimisation des pratiques pour la réalisation des examens sous guidage radioscopique. Le centre médical s’est engagé à améliorer la mise en œuvre du principe d’optimisation des doses délivrées pour les examens couramment réalisés : le but est de délivrer la dose la plus faible possible au patient et au personnel médical, tout en obtenant la qualité d’image nécessaire à la réalisation de l’examen ou de l’acte.

L’ASN tient à souligner l’obligation, pour les travailleurs classés, de porter l’ensemble de leurs dosimètres, en particulier dans des situations d’exposition des mains et du cristallin, et rappelle la nécessité de transmettre les dosimètres à l’organisme accrédité au plus tard dix jours après l’échéance de la période de port, afin de détecter au plus tôt une exposition anormale. Compte-tenu des lacunes constatées par rapport aux dispositions réglementaires, dans de nombreux établissements, quant au port de la dosimétrie aux extrémités, l’ASN n’exclut pas que d’autres cas d’exposition similaires puissent exister mais ne soient pas détectés.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie