Surexposition d’une patiente lors de pratiques interventionnelles radioguidées par scanographie

Publié le 21/06/2018

CHU de Toulouse – Hôpital des enfants 31000 Toulouse

Le 24 avril 2018, l’Hôpital des enfants du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à la surexposition d’une jeune patiente lors de la réalisation d’une biopsie par guidage sous scanner, le 18 avril 2018.

La patiente a été exposée à une dose de rayonnements ionisants élevée susceptible d’avoir des conséquences ultérieures sur sa santé selon l’expertise de l’IRSN qui a été sollicitée par le CHU le 20 avril 2018.

L’ASN a effectué le 26 avril 2018 une inspection afin d’identifier les causes de l’événement. L’inspection a montré que l’acte aurait dû être effectué avec le scanographe de l’Hôpital Purpan et non avec le scanographe de l’Hôpital des enfants. En effet, la complexité de l’acte nécessitait une technique particulière de reconstruction des images dans différents plans de l’espace, conduisant à la réalisation de nombreuses acquisitions hélicoïdales.

Le scanographe de l’Hôpital Purpan était initialement pressenti pour réaliser l’acte du fait de ses meilleures performances en termes d’optimisation, notamment en raison de la présence d’un logiciel de reconstruction itérative. Toutefois, l’urgence de l’acte n’était pas compatible avec la disponibilité de cet équipement.

Le scanographe de l’Hôpital des enfants, compte tenu de son ancienneté, ne disposait pas des dernières évolutions en termes d’optimisation des doses délivrées aux patients.

Il ressort également de l’inspection que certains dysfonctionnements organisationnels n’ont pas permis de prévenir la survenue de l’événement (défaut de connaissances et de formation des agents, communication au sein des équipes, contraintes liées à l’environnement de travail).

L’ASN a limité l’autorisation du scanographe de l’Hôpital des enfants aux actes de diagnostic. Les pratiques interventionnelles radioguidées devront désormais être réalisées avec le scanographe de l’Hôpital Purpan, jusqu’à la mise à niveau ou au remplacement du scanographe de l’Hôpital des enfants.

Inspection du 25/04/2018
Radiologie interventionnelle
Inspection de la radioprotection
CHU de Toulouse - Hôpital des Enfants - 31000

INSNP-BDX-2018-1110
(PDF - 226,46 Ko)

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Événement hors échelle