Projection de produit radioactif au niveau de l’œil d’un manipulateur en électroradiologie médicale

Publié le 14/06/2021

GCS-Lyon cancérologie Université Médecine Nucléaire - LUMEN

Le 2 avril 2021, le GCS-Lyon cancérologie Université Médecine Nucléaire - LUMEN - de Lyon a déclaré un événement significatif concernant l’exposition inhabituelle au niveau du cristallin d’un manipulateur en électroradiologie médicale affecté en médecine nucléaire lors de la préparation d’un examen de scintigraphie.

La scintigraphie est une technique d’imagerie qui consiste à administrer au patient un traceur radioactif, qui se répand dans l’organisme ou dans les organes à examiner. Un détecteur, appelé caméra à scintillation ou gamma‑caméra, couplé à un système d’acquisition et d’analyse par ordinateur, permet ensuite d’obtenir des images du fonctionnement des tissus ou organes explorés.

Lors de l’administration au patient du traceur, l’aiguille d’injection s’est désolidarisée de la seringue et des projections de produit radioactif ont été reçues par le manipulateur en radiologie médicale au niveau de l’œil. Ce personnel était classé comme « travailleur exposé aux rayonnements ionisants » mais ne portait pas de lunettes ou de visière de protection.

Une procédure de décontamination, supervisée par la personne compétente en radioprotection de l’établissement, a été mise en œuvre. L’événement a par ailleurs été signalé au médecin du travail aux fins de suivi médical du travailleur. L’estimation de dose équivalente, validée par le médecin du travail, est de plus de 35 mSv au niveau du cristallin.

Considérant  le dépassement du quart de la limite d’exposition annuelle fixée par le code du travail à 50 mSv pour le cristallin, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’analyse de l’événement par le GCS-Lyon cancérologie Université Médecine Nucléaire – LUMEN ayant fait apparaître un non-respect du port obligatoire de lunettes de protection, du fait de manque de transparence des verres pour la réalisation d’acte d’injection de produit radioactif, l’établissement a pris des dispositions pour mettre à disposition des personnels des lunettes de protection adaptées à la réalisation de ces actes et a conduit des actions d’information des manipulateurs en électroradiologie du service pour rappeler la nécessité du port effectif des équipements de protection individuels (lunettes de protection et port de blouse).

L’ASN a examiné les actions correctives mises en place et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors d’une prochaine inspection du service de médecine nucléaire de l’établissement.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie