Perte de grains radioactifs d'iode 125 - Institut Gustave Roussy (Villejuif)

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 23 avril 2021 d’un événement significatif en radioprotection (ESR) relatif à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à Gustave Roussy (94).

Ce grain est le résidu de lots utilisés par Gustave Roussy lors du traitement d’un patient par curiethérapie pour un cancer de la prostate. Ce traitement consiste à positionner des grains radioactifs d’iode-125 dans la prostate du patient afin d’irradier la zone de la tumeur. La totalité des grains d’iode-125 commandés en prévision d’une intervention n’est pas systématiquement implantée. Les grains d’iode-125 non utilisés sont alors reconditionnés pour être retournés au fournisseur. À l’issue d’une intervention du 22 avril 2021, un grain d’iode-125 non nécessaire au traitement n’a pas été retrouvé, malgré les recherches effectuées au sein du site.

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Cette source représente une activité totale d'environ 16 MBq. Dans les conditions normales d’utilisation, les grains d’iode-125 ne présentent pas de risque pour les personnes se trouvant à proximité immédiate. Il convient en revanche d’éviter toute manipulation, en particulier toute tentative d'extraction de la source radioactive de sa capsule. En effet, si la source scellée d’iode-125 perdait son intégrité, en cas d’endommagement ou par usure de sa structure ou de son conditionnement, cela entraînerait un risque de dispersion de matières radioactives dans le milieu ambiant et un risque d’exposition qui ne doivent pas être négligés.

L’ASN veillera à ce que l'Institut Gustave Roussy tire le retour d’expérience de cet incident, notamment en améliorant les procédures de gestion et de traçabilité des sources non utilisées.

Considérant la défaillance des dispositions de surveillance ayant conduit à la perte de cette source radioactive, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).