Exposition accidentelle de professionnels de santé du fait d’un défaut de rétractation d’une source d’Iridium-192 lors d’un traitement par curiethérapie de débit de dose pulsée (PDR)

Publié le 28/03/2019

Centre François Baclesse caen

Le 30 janvier 2019, l’ASN a été informée d’un événement, survenu la veille, avec un projecteur de source d’iridium 192 utilisé dans un traitement de curiethérapie de débit de dose pulsée au centre François Baclesse à Caen (Calvados).

Le traitement par curiethérapie à débit pulsé consiste à amener sur la tumeur une source radioactive d’iridium qui progresse grâce à un jeu de câbles et de tubes guides, et qui est précisément localisée par un applicateur. La source reste à proximité de la tumeur quelques minutes puis retourne en position de sécurité. Un nouveau cycle - ou « pulse » - se produit régulièrement Ce traitement est réalisé en hospitalisation, en chambre radio-protégée, il peut durer plusieurs jours et fonctionne jour et nuit.

L’incident est survenu en pleine nuit et en fin de traitement. L’appareil a émis des alarmes contradictoires indiquant que la source était bloquée en position de traitement d’une part et que le traitement était interrompu d’autre part.

L’infirmière de garde, ne comprenant pas ces informations contradictoires, est entrée sans précaution dans la chambre de traitement pour évaluer la situation et, en particulier, l’état de la patiente. Le médecin d’astreinte appelé en urgence n’a pu régler le problème depuis le poste de commande et a dû pénétrer dans la chambre pour retirer manuellement l’applicateur de la patiente et poser le matériel contenant la source radioactive dans le pot de plomb prévu à cet effet. Les professionnels ne portaient pas l’ensemble des dosimètres prévus dans ce type de situation.

Compte tenu du non-respect des procédures de radioprotection des professionnels, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle internationale de classement des incidents et accidents nucléaires et événements en radioprotection (INES), qui compte 8 niveaux, de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Afin de bien comprendre le déroulement de l’événement et s’assurer que le centre analysait suffisamment en profondeur cet évènement, une inspection réactive a été diligentée par l’ASN le 6 février 2019. La lettre de suites de l’inspection est consultable sur le site Internet de l’ASN.

Aucune conséquence n’est attendue pour la patiente, dans la mesure où la source est restée bloquée dans la tumeur à traiter et que le traitement était à son terme. Aucun surdosage au niveau des tissus sains les plus proches du trajet de la source n’a été relevé.

Concernant les professionnels, les expositions estimées sont très en deçà des limites de dose individuelle réglementaires. Cet incident est ici sans conséquence, mais les dysfonctionnements identifiés (absence de port des dosimètres réglementaires, non application des procédures d’urgence par les professionnels), auraient pu conduire à des conséquences plus importantes. Une révision des procédures et de leurs applications, la formation des personnels et la simulation de ce type d’incident ont été demandées par l’ASN avant que de nouveaux traitements puissent avoir lieu.

Par ailleurs, l’intervention du constructeur de l’appareil de traitement a permis de récupérer la source. L’ASN est dans l’attente d’un diagnostic exact des causes de cet incident.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie