Dépassement de la valeur d’exposition annuelle réglementaire d’un travailleur

Publié le 26/07/2010

Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux (Hôpital Haut-Lévêque) 33000 Bordeaux

Le 6 juillet 2010, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée qu’un praticien en radiologie interventionnelle du CHU de Bordeaux (Hôpital Haut-Lévêque) avait reçu une dose de rayonnements aux mains excédant la valeur limite annuelle de 500 mSv (millisievert) fixée par la réglementation.

La radiologie interventionnelle consiste à réaliser des interventions thérapeutiques guidées par des techniques d’imagerie médicale (générateurs de rayons X).

L’événement a été mis en évidence à l’occasion de la réception des résultats du suivi dosimétrique des mains du professionnel concerné. Ce suivi, réalisé par des bagues thermoluminescentes, a montré que la dose reçue par le praticien a été de 571 mSv sur la main gauche et de 875 mSv sur la main droite entre mars 2009 et mars 2010.

L’ASN a mené une inspection le 22 juillet 2010 afin d’examiner les circonstances ayant conduit à ce dépassement de dose. Cette surexposition résulte notamment de la réalisation, par ce praticien, de plusieurs interventions complexes, critiques pour la vie des patients, et ayant nécessité des temps d’exposition importants pour l’acquisition des images.

L’ASN a demandé que soit réalisé un contrôle de qualité de l’appareil utilisé par un organisme agréé par l’Afssaps. Par ailleurs, l’ASN a demandé que lui soient transmis les résultats dosimétriques pour les extrémités du second trimestre 2010 de l’ensemble du personnel.

Enfin, l’ASN a demandé que, conformément à la réglementation, il soit fait appel à une personne spécialisée en physique médicale pour approfondir la démarche d’optimisation des doses délivrées.

L’ASN note que la surexposition de ce travailleur a pu être détectée parce que le praticien portait systématiquement ses bagues dosimétriques. Cet événement souligne la pertinence de ce suivi dosimétrique pour les opérateurs en radiologie interventionnelle, lequel est encore trop peu répandu.

En raison de dépassements de la limite annuelle réglementaire d’exposition aux rayonnements ionisants pour un travailleur, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie