Dépassement d'une limite de dose annuelle d'un infirmier du Centre Hospitalier de Valenciennes (Nord)

Publié le 16/03/2009

Centre Hospitalier de Valenciennes 59300 Valenciennes

Le 4 février 2009, l'ASN a été informée par le Centre Hospitalier de Valenciennes que le dosimètre passif d'un infirmier du bloc opératoire avait intégré une dose de 21 mSv pendant le dernier trimestre 2008. L'événement a été détecté par le Centre Hospitalier le 28 janvier 2009 lors du retour de lecture des dosimètres du quatrième trimestre 2008 par le Laboratoire Central des Industries Electriques. Une double lecture du dosimètre ainsi qu'une expertise de celui-ci ont confirmé la valeur enregistrée et permis de déterminer que la dose avait été intégrée de manière progressive et cumulative au cours du dernier trimestre 2008.

Sur cette base, le médecin a considéré que le travailleur avait effectivement reçu une dose de 21 mSv au cours d'un seul trimestre, dose supérieure à la limite réglementaire annuelle définie par le code du travail fixée à 20 mSv. La surexposition constatée du travailleur concerné est sans conséquence pour sa santé. Le Centre Hospitalier a, dès le 28 janvier 2009, et pendant la période où la dose reçue demeure supérieure à la limite de dose annuelle, soustrait l'opérateur de toute situation de travail l'exposant à des rayonnements ionisants. Ce dernier continue à bénéficier des mesures de surveillance médicale applicables aux travailleurs exposés.

Afin d'appréhender les circonstances de cet événement, l'ASN a mené une inspection réactive au bloc opératoire du Centre Hospitalier de Valenciennes le 20 février 2009.

Des premières conclusions de cette inspection, il ressort qu'aucun autre travaileur n'aurait intégré une dose similaire et que, suite à un premier contrôle de radioprotection effectué par le Centre Hospitalier sur les appareils de radiologie, ces derniers ne présenteraient pas de dysfonctionnement.

L'inspection a toutefois mis en évidence la nécessité de développer la culture de radioprotection au sein du bloc opératoire.

Dans sa lettre de suite du 10 mars 2009,  l'ASN demande notamment au Centre Hospitalier de :

  • faire réaliser par un organisme agréé le contrôle de l'ensemble des appareils de radiologie utilisés par le salarié concerné,
  • rappeler à l'ensemble des salariés du bloc opératoire l'obligation du port de la dosimétie et des équipements de protection individuelle et veiller à ce que ces obligations soient effectivement respectées.

L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle INES qui en compte 8 (de 0 à 7).

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie