Contamination d’un salarié et d’une salle de pause d’un service de médecine nucléaire, avec reclassement sur l’échelle INES

La scintigraphie est une technique d’imagerie qui consiste à administrer au patient un médicament radiopharmaceutique, qui se diffuse dans l’organisme ou dans les organes à examiner. Un détecteur, appelé caméra à scintillation ou gamma‑caméra, couplé à un système d’acquisition et d’analyse par ordinateur, permet ensuite d’obtenir des images du fonctionnement des tissus ou organes explorés.

Le 21 juillet 2022, l’alarme du dosimètre opérationnel du MERM en charge de la préparation des seringues de médicament radiopharmaceutique a sonné sous son tablier plombé, alors que celui-ci se trouvait en salle de pause. Un contrôle a été réalisé, confirmant la présence d’une contamination cutanée au niveau d’un de ses avant-bras. La procédure de décontamination du travailleur, prévue dans ce type de situation, a été immédiatement mise en œuvre. 

Des contrôles des locaux et des équipements ont ensuite été réalisés par le conseiller en radioprotection de l’établissement ; ils ont mis en évidence une faible contamination de l’enceinte de préparation et du rebord de la table de la salle de pause. Ceux-ci ont fait l’objet d’une décontamination surfacique mais elle n’a pu être qu’incomplète pour le rebord de la table Aussi, la salle de pause a été fermée et un balisage de la zone restant contaminée a été mis en place jusqu’à décroissance des éléments radioactifs. Compte tenu de leur courte demi-vie, ceux-ci disparaissent naturellement en quelques jours.

L’événement est dû notamment au non-respect de plusieurs procédures internes dont :

• l’utilisation de l’enceinte blindée de préparation des médicaments radiopharmaceutiques sans l’installation préalable des gants prévus pour en assurer l’étanchéité ;
• l’absence de contrôle de non-contamination lors de la sortie de la zone à risque de contamination, qui a retardé la détection de la contamination.

et à une répartition des tâches des MERM perfectible en période de congés.

Les premiers résultats dosimétriques transmis semblaient indiquer que les conséquences dosimétriques de cet événement pour le travailleur seraient limitées, les doses reçues restant a priori inférieures aux valeurs maximales fixées par la réglementation. Sur la base de ces éléments, l’ASN a classé cet événement de manière provisoire au niveau 1 de l’échelle INES, et a publié un avis d’incident le 12 août 2022.

L’analyse des résultats des examens radiotoxicologiques des urines ont mis en évidence une contamination interne inférieure aux limites règlementaires. Cependant, sur la base d’études complémentaires réalisées par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), la dose équivalente à la peau reçue par le travailleur est estimée à plus de 4 fois la limite réglementaire de 500 mSv sur douze mois consécutifs.

Compte tenu du dépassement en une fois de la limite réglementaire d’exposition à la peau pour un travailleur, l’ASN reclasse cet événement au niveau 2 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’établissement a transmis à l’ASN un compte-rendu d'événement significatif assorti d’actions correctives. Ces actions ont été analysées puis discutées lors d’une inspection de l’ASN sur site le 6 avril 2023. Elles n’appellent pas de remarques de l’ASN. Toutefois, l’établissement a été informé qu’il devra vérifier sur le moyen et long terme l’efficacité des actions correctives mises en œuvre.

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Lire le précédent avis d'incident

Contamination d’un salarié et d’une salle de pause d’un service de médecine nucléaire
(Publié le 12 août 2022)