Apparition d’effets indésirables chez un patient après plusieurs actes de radiologie interventionnelle

Publié le 29/03/2011

Centre hospitalier universitaire d’Angers 49000 Angers

Le 14 janvier 2011, le Centre hospitalier universitaire d’Angers a déclaré à la division de Nantes de l’Autorité de sûreté nucléaire l’apparition de lésions radio-induites chez un patient après la réalisation de deux actes guidés par radioscopie.

L’état clinique du patient ne permettant pas une intervention chirurgicale, les médecins ont dû opter pour un traitement par voie endovasculaire. Ainsi, deux actes successifs par radioscopie ont été réalisés à 7 jours d’intervalle au mois de novembre 2010. La complexité du traitement, notamment l’abord vasculaire (accès aux vaisseaux à traiter), a nécessité l’utilisation prolongée de la radioscopie qui a provoqué, plusieurs jours plus tard l’apparition d’une radiodermite (rougeur cutanée due aux rayons X).

La division de Nantes de l’ASN a procédé à une inspection le 26 janvier 2011 afin de connaître précisément les circonstances de survenue de cet événement et d’en analyser les causes. D’autre part, il a été demandé à l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) d’évaluer précisément la dose de rayonnement reçue par le patient.

Au vu des informations recueillies, il apparaît que l’appareil de radiologie n’offre pas toutes les possibilités d’optimisation et n’est pas muni d’un dispositif indiquant la dose de rayonnements émis qui aurait permis de suivre les doses délivrées au patient et d’adapter la pratique pour les réduire. L’appareil utilisé n’est en l’occurrence pas adapté à la réalisation d’actes longs et complexes, susceptibles de délivrer des doses importantes entrainant des effets déterministes.

L’ASN a demandé au centre hospitalier de mettre à disposition des praticiens des appareils de radiologie adaptés aux actes réalisés et permettant une optimisation efficace des procédures ; l’ASN a également demandé de mettre en œuvre une démarche effective d’optimisation des protocoles radiologiques afin de réduire les doses de rayonnements émis.

Un suivi médical particulier du patient a été mis en place par l'établissement en lien avec l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire et l’Agence régionale de santé des Pays de la Loire.

Pour mémoire, la radiologie interventionnelle regroupe l'ensemble des actes médicaux invasifs diagnostiques et/ou thérapeutiques ainsi que les actes chirurgicaux utilisant des rayonnements ionisants à des fins de guidage pendant l’acte.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Événement hors échelle