Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

157 avis d'incidents

Publié le 26/02/2024

Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpe 38700 La Tronche

Dépassement potentiel d’une limite réglementaire d’exposition d’un travailleur

Le 6 février 2024, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par le centre hospitalier universitaire (CHU) Grenoble-Alpes d’un événement significatif pour la radioprotection, détecté en janvier 2024, concernant une dose anormalement élevée relevée par le dosimètre trimestriel d’un travailleur de son établissement situé à La Tronche (38).

Publié le 26/02/2024

Centre hospitalier William Morey 71100 Chalon-sur-Saône

Surexposition suspectée d’un travailleur au-delà de la valeur limite annuelle d’exposition

Le 18 janvier 2024, le centre hospitalier William Morey à Chalon-sur-Saône (71) a déclaré à l’ASN un événement significatif relatif à la surexposition du dosimètre trimestriel à lecture différée d’un manipulateur en électroradiologie médicale (MERM) affecté aux activités de radiologie conventionnelle et de scanographie diagnostique.

Publié le 30/01/2024

Centre hospitalier universitaire de Bordeaux 33000 Bordeaux

Réalisation d’examens pédiatriques avec des paramètres erronés

Le 28 novembre 2023, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN avoir constaté, pour quatre jeunes enfants, des doses non optimisées délivrées lors de radiographies pédiatriques pulmonaires. Ces examens, nécessaires dans le cadre de la prise en charge de ces patients, ont entraîné un surcroît d’exposition aux rayonnements ionisants très faible, équivalent à une ou deux radiographies pulmonaires. Un tel niveau de surexposition est sans conséquence clinique.

Publié le 04/10/2023

Groupement de coopération de santé (GCS) 72000 Le Mans

Surexposition d’un manipulateur en électroradiologie médicale au cristallin

Le 25 août 2023, le groupement de coopération de santé (GCS) de médecine nucléaire de la Sarthe situé au Mans a déclaré un événement significatif pour la radioprotection à la suite de l’exposition accidentelle au niveau du cristallin d’un manipulateur en électroradiologie médicale affecté en médecine nucléaire lors de la préparation d’un examen de scintigraphie.

Publié le 11/04/2023

Hôpitaux Civils de Colmar 68000 Colmar

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains

Le 2 mars 2023, sur demande de l’ASN, les Hôpitaux Civils de Colmar ont déclaré à l’ASN un évènement significatif concernant la radioprotection, concernant un praticien hospitalier qui réalisait des examens en radiologie interventionnelle nécessitant un guidage radioscopique. La dose reçue par le praticien au niveau de la main, sur douze mois consécutifs, a été évaluée à un niveau légèrement supérieur à la limite annuelle réglementaire pour les extrémités (dont les mains), qui est fixée à 500 mSv.

Publié le 08/03/2023

Hôpital Lyon Sud des Hospices civils de Lyon (HCL) 69310 Pierre-Bénite

Perte d’une source radioactive scellée

L’hôpital Lyon Sud des Hospices civils de Lyon (HCL), situé à Pierre-Bénite (69), a déclaré le 15 février 2023 à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) la perte d’une ancienne source radioactive scellée de nickel 63 datant de l’année 1986 (d’activité estimée à 431 MBq). Il s’agit d’une source de catégorie D au titre du code de la santé publique.

Publié le 12/01/2023

ISOLIFE 35000 Rennes

Découverte d’un colis de transport de substances radioactives vide mais étiqueté radioactif

La société de transport UP’LINE, sous-traitante de la société de transport de substances radioactives ISOLIFE, a déclaré le 10 juin 2022 à l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) un événement significatif impliquant les transports (EST) suite à la découverte d’un colis de transport de substances radioactives, vide de tout radioélément mais étiqueté radioactif, dans une cave d’un immeuble de Rennes (35).

Publié le 19/12/2022

Service de médecine nucléaire du Centre cardiologique du Nord 93200 Saint-Denis

L’ASN reclasse au niveau 1 un événement significatif impliquant les transports

Le 1er décembre 2021, la société PETNET SOLUTIONS située à Lisses (91) a déclaré à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) - en tant que destinataire de colis de substances radioactives - un événement significatif impliquant les transports (EST) relatif à la réception les 23 et 24 novembre, de deux colis vides contaminés chacun au niveau de leur poignée.

Publié le 18/10/2022

Hôpital universitaire Pitié Salpêtrière 75013 Paris

Exposition externe de travailleurs lors d’une greffe de foie

Le 26 juillet 2022, l’hôpital universitaire Pitié Salpêtrière, situé à Paris 13ème, a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif concernant la radioprotection, suite à l’exposition de travailleurs dans une salle d’un bloc opératoire au cours d’une greffe de foie réalisée chez un patient qui avait bénéficié deux jours auparavant d’une radio-embolisation hépatique avec administration de microsphères marquées à l’yttrium-90.

Publié le 07/10/2022

Laboratoire de biologie et de pathologie – CHU de Lille 59000 Lille

Perte d’un colis contenant 3 kits de dosages radio-immunologiques

Le Centre Hospitalier Universitaire de Lille a déclaré le 3 octobre 2022, à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), la disparition d’un colis contenant 3 kits de dosages radio-immunologiques marqués à l’Iode 125. L’activité de ces kits était de 84 kBq au 14 septembre 2022.

Publié le 22/09/2022

Hospices Civils de Lyon (HCL) 69500 Bron

Perte d’une seringue contenant un médicament radiopharmaceutique

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 21 septembre 2022 par le service de médecine nucléaire des Hospices Civils de Lyon (HCL), situé à Bron (69), de la disparition d’une seringue contenant un médicament radiopharmaceutique à base de Technétium 99 d’une activité nominale de 634 MBq.