Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage

Publié le 20/06/2022

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean 18230 Saint-Doulchard

Le 30 mai 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour plus de 400 patients.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur.

Les accélérateurs de radiothérapie externe font l’objet de contrôles de qualité ainsi que d’étalonnages[1] périodiques, afin que les doses délivrées par l’appareil soient conformes aux doses attendues, qui sont prescrites par les médecins.

L’événement déclaré est consécutif à une erreur d'étalonnage liée à une mauvaise utilisation d’un baromètre. En effet, la pression atmosphérique ayant une influence sur le fonctionnement du dispositif émetteur de rayonnements de l’accélérateur (la chambre d’ionisation), celle-ci doit être prise en compte lors de son étalonnage. Or une valeur incorrecte de pression atmosphérique avait ici été prise en compte.

Cette erreur, détectée le 25 mai 2022 par l'établissement, a eu pour conséquence une surexposition aux rayonnements ionisants délivrés lors des séances de radiothérapie externe réalisées sur les deux accélérateurs du centre, entre avril 2021 et mai 2022. Sur cette période, l’établissement a identifié 445 patients concernés.

L’écart de dose entre la dose prescrite et la dose effectivement délivrée pour ces patients est de l’ordre de 3 %. Cette erreur étant inférieure à 5 % de la dose totale prescrite, aucune conséquence clinique n’est attendue pour les patients concernés, qui seront revus par leur médecin référent dans les six mois suivant la fin de leur traitement, comme cela est normalement prévu.

Toutefois, cet événement se cumule avec un autre événement, déclaré le 23 mars 2022, qui avait également conduit à un surdosage ponctuel de rayonnements ionisants pour cinq patients, avec une erreur de 7,5% pour l’un d’entre eux. Bien qu’un tel écart ne soit pas non plus de nature à entraîner des conséquences cliniques, le patient sera revu par son médecin référent plus précocement dans son suivi.

Compte tenu du nombre de patients concernés et de la survenue proche de deux événements de surdosage, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de la détection de cet événement, le service a immédiatement procédé à une vérification des baromètres et a corrigé l’étalonnage des doses de l'ensemble des faisceaux de photons et électrons des accélérateurs.

L’ASN a examiné les actions correctives proposées à ce stade et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Le service devra vérifier sur le moyen et long terme l’efficacité de ces actions correctives.

L’ASN rappelle qu’une lettre circulaire du 19 mai 2016 avait été adressée à tous les services de radiothérapie afin d’apporter des recommandations sur les conditions de détermination de la dose absorbée, notamment en utilisant des appareils de mesures étalonnés pour mesurer la pression atmosphérique prise en compte pour corriger la réponse de la chambre d’ionisation.

De manière générale, l’ASN rappelle que l’étalonnage des dispositifs médicaux est une étape critique pour la sécurité des soins et invite les services de radiothérapie à questionner leurs pratiques à partir de la fiche retour d’expérience sur une erreur d’étalonnage d’un accélérateur de particules.

Publié le 26/04/2022

10 - Erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules

Une erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules a entraîné un écart sur la dose délivrée par l’accélérateur pendant dix mois.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour réduire le risque d’erreur lors d’un étalonnage d’accélérateur.

 

[1] Suites d’opérations réalisées à l’aide d’instruments de mesure permettant de vérifier que la dose délivrée par l’accélérateur est correcte, et la calibrer si nécessaire.

 

Date de la dernière mise à jour : 20/06/2022

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 1

Événement