Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage

Publié le 01/06/2022

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean 18230 Saint-Doulchard

Le 23 mars 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint-Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour cinq patients.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons ou des faisceaux d’électrons, produits à l’aide d’un générateur électrique, appelé accélérateur.

Les accélérateurs de radiothérapie externe font l’objet de contrôles de qualité ainsi que d’étalonnages [1] périodiques, afin que les doses délivrées par l’appareil soient conformes aux doses prescrites par les médecins.

L’événement déclaré fait suite à une erreur survenue lors de l’étalonnage des faisceaux d’électrons de l'un des deux accélérateurs du service, réalisé le 14 avril 2021. Les causes identifiées de cette erreur sont principalement d’ordre organisationnel. L’erreur a été détectée par l’établissement le 19 mars 2022, et concerne les traitements délivrés lors de séances de radiothérapie externe par faisceau d’électrons entre décembre 2021 et mars 2022, aucun traitement n’ayant été délivré entre le 14 avril et le 8 décembre 2021.

L’établissement a identifié cinq patients concernés par cet événement pour tout ou partie de leur traitement. L’écart de dose entre la dose prescrite et la dose délivrée sur l’ensemble du traitement est compris entre 1,2 % et 1,5 % pour quatre d’entre eux, et de 4,4 % pour le cinquième. Cet écart étant inférieur à 5% de la dose totale prescrite, aucune conséquence clinique n’est attendue. L'ensemble des patients seront revus par leur médecin référent dans les six mois suivant la fin de leur traitement.

Compte tenu du caractère systématique de l’erreur, l’ASN classe cet événement au niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de cet événement, le service a mis en place des actions correctives d’ordre technique et organisationnel, telles que l’étalonnage de faisceaux d’électrons avec vérification par le constructeur de l’appareil, avant sa remise en service.

Le service de radiothérapie a également prévu une modification du mode opératoire de l’étalonnage des accélérateurs, incluant des points de vérification complémentaires et une augmentation de la fréquence de contrôle de la dose dans les conditions de référence (passage d'une fréquence annuelle à mensuelle). L’ASN a examiné les actions correctives proposées et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Le service devra vérifier sur le moyen et le long terme l’efficacité de ces actions correctives.

L’ASN rappelle que l’étalonnage des dispositifs médicaux est une étape critique pour la sécurité des soins et invite les services de radiothérapie à questionner leurs pratiques à partir de la fiche retour d’expérience sur une erreur d’étalonnage d’un accélérateur de particules.

Publié le 26/04/2022

10 - Erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules

Une erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules a entraîné un écart sur la dose délivrée par l’accélérateur pendant dix mois.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour réduire le risque d’erreur lors d’un étalonnage d’accélérateur.

 

[1] Suites d’opérations réalisées à l’aide d’instruments de mesure permettant de vérifier que la dose délivrée par l’accélérateur est correcte, et la calibrer si nécessaire.

 

Date de la dernière mise à jour : 01/06/2022

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 1

Événement