Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdienne

Publié le 18/12/2018

Crlcc Eugène Marquis (antenne de Rennes) 35000 Rennes

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne [1] par curiethérapie [2] réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a alerté le centre de curiethérapie car, neuf mois après la fin de la curiethérapie, le patient rencontrait des difficultés de cicatrisation.

Le radiothérapeute ayant réalisé la curiethérapie a fait procéder à un nouvel examen du dossier de traitement du patient. Une erreur de calcul survenue lors de l’étape de dosimétrie a été identifiée. Cette erreur a conduit à délivrer le double de la dose prescrite pour ce traitement (36 Gy au lieu de 18 Gy).

Le patient a été informé de l’erreur de traitement et bénéficie d’un suivi médical renforcé.

S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l'ASN classe cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO, qui en compte 8.

Le centre de radiothérapie a réalisé une analyse approfondie des causes et circonstances de cet événement, à l’occasion d’une réunion du comité de retour d’expérience. Plusieurs facteurs à l’origine de cet événement ont été mis en évidence, notamment un manque d’ergonomie du logiciel de programmation des traitements et le fait que les professionnels avaient été interrompus à de nombreuses reprises dans la réalisation des tâches nécessaires à la mise en œuvre de ce traitement.

Le 30 novembre 2018, l’ASN a mené une inspection afin d’examiner la pertinence et le suivi des actions correctives et préventives retenues par l’établissement. À la suite de cette inspection, elle a demandé au centre, en complément,  de mieux formaliser les exigences et responsabilités associées aux vérifications et aux validations en curiethérapie, de mettre en place des audits pour tester la robustesse des contrôles humains et d’adapter les charges de travail des professionnels afin de favoriser la continuité et la sérénité dans la réalisation des tâches en lien avec la sécurité des soins.

En savoir plus :

Inspection du 30/11/2018
Radiothérapie
Inspection de la radioprotection
Crlcc Eugène Marquis (antenne de Rennes) - 35000 Rennes

  
INSNP-NAN-2018-1182
(PDF - 162,41 Ko)  

    

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[1] Une chéloïde ou cicatrice chéloïdienne est une excroissance du derme (boursouflure) au niveau d’une blessure guérie (cicatrice). Elle est bénigne, non contagieuse, mais souvent accompagnée de démangeaisons voire de douleurs vives. Une ablation chirurgicale de la cicatrice chéloïdienne, complétée d’une curiethérapie, permet la réduction significative du taux de rechute de ces cicatrices.

[2] La curiethérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (rayonnement gamma issu d’une source radioactive d’iridium 92) pour détruire des cellules cancéreuses ou des tumeurs bénignes. Pour ce faire, la source radioactive est mise en contact ou à proximité des tissus à traiter pendant un temps déterminé. La notion de haut débit de dose implique l’utilisation d’une source radioactive de plus forte activité que les autres techniques de curiethérapie, permettant de délivrer une dose par séance plus importante.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident