Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde

Publié le 15/10/2020

Centre hospitalier Saint-Louis 75010 Paris

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 7 août 2020 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde de l’oreille, réalisé au service de radiothérapie de l’hôpital Saint-Louis à Paris.

Une chéloïde est une cicatrice invalidante et l’un de ses traitements consiste en une ablation chirurgicale suivie d'une curiethérapie avec une source d'iridium-192 déplacée dans un cathéter mis en place sous la cicatrice opératoire, permettant la réduction significative du taux de rechute.

L’événement a été détecté un mois après le traitement de curiethérapie, lorsque le dossier a été comparé avec un dossier similaire. Une erreur lors de la phase de calcul du temps d'irradiation été retrouvée, qui avait conduit à délivrer au patient un peu plus du double de la dose prescrite.

L’écart de dose s’explique par le fait que le point de calcul de la dose a été positionné à 1 cm du cathéter au lieu de 0,5 cm, tel que prévu par le protocole de traitement.

Le patient a été informé de l’erreur de traitement et bénéficie d’un suivi médical renforcé. S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l’ASN classe, après une analyse approfondie,  cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO, graduée de 0 à 7 par ordre de gravité.

A la suite de cet événement, le centre de radiothérapie a engagé une analyse approfondie des circonstances et des causes de cet événement à l’occasion d’une réunion du comité de retour d’expérience. Plusieurs facteurs à l’origine de cet événement ont été mis en évidence, notamment un manque d’ergonomie du logiciel de programmation des traitements.

La pertinence et le suivi des actions correctives et préventives mises en œuvre par l’établissement seront examinés lors d’une prochaine inspection du service de curiethérapie.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident