Irradiation non prévue d’une partie du corps lors d’un traitement de radiothérapie externe liée à un positionnement non adapté du patient

Publié le 10/08/2020

Institut Hollard 38000 Grenoble

Le 29 avril 2020, le Groupement hospitalier mutualiste (GHM) de Grenoble a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu à l’Institut Daniel Hollard (IDH). Lors d’un traitement de radiothérapie externe au niveau de la jambe droite, un patient a reçu une dose non prévue au pied gauche liée à un positionnement non adapté.

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

L’événement est lié au fait que le traitement de la jambe droite nécessitait le positionnement de la jambe gauche pliée pour éloigner le pied gauche des faisceaux d’irradiation. Or le patient a eu des difficultés pour tenir cette position au fil des séances, conduisant le pied gauche à être dans le champ d’irradiation, potentiellement pendant 19 séances sur les 25 séances que compte le traitement. L’événement a été détecté lorsque le patient s’est plaint de douleurs à son orteil gauche, qui présentait des rougeurs et un gonflement.

Compte tenu de l’irradiation non prévue du pied du patient ayant entraîné des effets aigus modérés, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Dès la détection de l’événement, l’Institut a immédiatement modifié la position de la jambe gauche du patient pour le reste du traitement et a mené une analyse dans le cadre d’une « revue de mortalité et de morbidité » (RMM).

Par ailleurs, malgré une analyse dosimétrique détaillée, la dose délivrée au pied gauche est très difficile à évaluer, compte tenu notamment des incertitudes liées à sa position tout au long des séances concernées. Elle est estimée entre 0 Gy et 36 Gy. Le patient bénéficie d’un suivi médical régulier concernant la cicatrisation de son orteil gauche.

L’ASN a examiné les actions correctives proposées par l’établissement et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection de l’établissement prévue au second semestre 2020, qui permettra également de contrôler les mesures générales prises pour assurer la radioprotection des patients.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 0

Événement