Incidents de radiothérapie

Le 6 mai 2008, l'ASN a été informée par le groupe hospitalier Sud Réunion, situé à Saint-Pierre (île de la Réunion), d'une erreur d'exposition de patients survenue dans le service de radiothérapie.
 
Lors d'un étalonnage de la machine en octobre 2006, une erreur de calibration a conduit à une surexposition de 115 patients estimée par le groupe hospitalier inférieure à 0,5 % de la dose totale prescrite.
 
Le 26 mars 2008, une nouvelle erreur d'étalonnage, s'ajoutant à celle d'octobre 2006, a entraîné une surexposition cumulée inférieure à 1 % pour 12 patients.
 
Le 20 avril 2008, le groupe hospitalier a détecté et corrigé l'erreur du 26 mars 2008. Suite à la mise en évidence de cette erreur, l'ensemble des opérations d'étalonnage a été repris et, le 2 mai 2008, l'erreur d'octobre 2006 a été corrigée.
 
Compte tenu de la dose délivrée, le groupe hospitalier Sud Réunion estime que cette erreur n'aura pas de conséquence pour la santé des patients.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO* des événements en radiothérapie qui en compte 8.
 
L'ASN a examiné l'ensemble des mesures correctives proposées et considère qu'elles sont satisfaisantes. Dans le cadre du programme annuel de contrôle des installations de radiothérapie, une inspection de l'ASN est programmée en 2008 au groupe hospitalier Sud Réunion. Cette inspection portera notamment sur les actions correctives mises en place à la suite de cet événement. Elle permettra également de contrôler les mesures générales prises par le groupe hospitalier pour assurer la radioprotection des patients.
 
L'ASN note que le groupe hospitalier Sud Réunion s'inscrit dans la démarche de transparence et de déclaration de ce type d'événements. Cette démarche permet de réaliser un retour d'expérience et de limiter l'occurrence d'incidents de plus forte ampleur dans les services de radiothérapie.
 
 

* L'échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie externe. A l'issue de 12 mois d'expérimentation, l'échelle révisée est entrée en vigueur le 24 juillet 2008. Consulter l'échelle révisée