Incident de radiothérapie lors du traitement d’un patient

Publié le 15/10/2010

Centre d'oncologie la Theuillerie - Centre de radiothérapie de Ris-Orangis (CRRO) 91130 Ris-Orangis

Le 22 août 2010, l’ASN a été informée de la survenue d’un incident au Centre d'oncologie "La Theuillerie" de Ris-Orangis dans l’Essonne lors du traitement d’un patient.

Un traitement mixte associant deux types de faisceaux de rayonnement (photons et électrons), prévus pour être délivrés en 2 phases successives dissociées, n’a pas été réalisé conformément à la planification. En effet, pendant 10 séances, le patient a reçu une dose correspondant à la somme de deux séances, l'une planifiée en phase 1 et l'autre planifiée en phase 2. La dose totale prescrite a toutefois été respectée.

Le traitement a provoqué un érythème intense. Un suivi spécifique a été mis en place pour le patient concerné.

L'ASN a procédé à une inspection le 3 septembre 2010 afin d’examiner plus précisément les circonstances de survenue de l'événement et les premières mesures correctives mises en place. L'identification visuelle des différentes phases de traitement sur la fiche de suivi a été améliorée et les faisceaux ne correspondant pas à la phase en cours sont maintenant systématiquement masqués dans le logiciel de planification. De plus, les procédures de contrôle ont été renforcées pour ce type de traitement mixte.

L’ASN a demandé au centre d’approfondir l’analyse de cet événement afin d’en identifier les causes profondes et de mettre en place l’ensemble des actions visant à éviter qu’un événement de cette nature ne se reproduise. Elle a également demandé à ce que le processus de déclaration du centre soit optimisé de manière à réduire les délais d’information de l’ASN en cas d’événement significatif de radioprotection. La planification et, le cas échéant, la mise en œuvre effective des actions seront vérifiées lors de la prochaine inspection du centre de radiothérapie de Ris-Orangis.

L’ASN classe cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO* des événements en radiothérapie qui en compte 8.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident