Incident de radiothérapie à Lille (Nord)

Publié le 24/10/2007

Crlcc Centre Oscar Lambret 59000 Lille

Le 27 août 2007, l'ASN a été informée, par le Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille, de la surexposition d'un patient traité en radiothérapie externe.
 
Cette déclaration d'incident fait suite à une erreur d'ajustement de la zone à irradier qui a conduit à une surexposition du patient.
 
La division de Douai de l'ASN a immédiatement demandé au Centre Oscar Lambret des précisions sur les circonstances de l'incident. Au vu de ces informations, elle a mené une inspection le 18 septembre 2007 afin d'établir la chronologie et les circonstances précises de l'événement. Cette inspection a ainsi mis en évidence que l'incident a pour origine une défaillance humaine et organisationnelle au sein du service.
 
Le patient a été informé de cette surexposition et fait l'objet d'un suivi médical par le Centre Oscar Lambret.
 
Le Centre Oscar Lambret a immédiatement mis en place des mesures provisoires visant à empêcher le renouvellement de ce type d'erreur.
 
La division de Douai de l'ASN a considéré que ces premières mesures sont suffisantes mais vérifiera prochainement la mise en place d'une organisation permettant d'améliorer les délégations internes de responsabilités.
 
L'ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l'échelle(1) expérimentale ASN / SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 7.
 

(1) L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident