Incident de curiethérapie gynécologique de niveau 2

Publié le 21/12/2010

Chru Hôpital Bretonneau 37000 Tours

Le 20 août 2010, l’ASN a été informée par le service de curiethérapie de la Clinique d’oncologie et radiothérapie (C.O.RAD.) du CHRU de Tours, d’un incident détecté le 6 mai 2010.

Lors d’une curiethérapie pulsée(1) utéro-vaginale, la sonde utérine s’est désolidarisée de son support avant le retrait prévu des applicateurs.

L’examen clinique de la patiente et l’analyse des faits par l’équipe médicale indiquent une forte probabilité de déplacement progressif de la sonde durant les 10 dernières heures de traitement.

Du fait de la délivrance probable d’une dose non conforme à la prescription sur le volume à traiter et d’une irradiation inappropriée des tissus avoisinants, la patiente fait l’objet d’un suivi médical particulier. Aucune complication n’est observée à ce jour.

L'ASN a procédé à une inspection le 6 décembre 2010 afin d’examiner plus précisément les circonstances de survenue de l'événement et les mesures correctives mises en place. Ces mesures, de nature à prévenir et détecter rapidement ce type d’événement, ont consisté notamment à renforcer l’information préalable des patientes sur les conditions de réalisation de ce type de curiethérapie et à ajouter un repère sur la sonde pour identifier un éventuel déplacement.

Compte tenu de la surexposition potentielle, l’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 8 (de 0 à 7).

(1) La curiethérapie pulsée est une technique de radiothérapie qui consiste à traiter à l’aide d’une source radioactive scellée d’iridium 192, de façon spécifique ou en complément d’une autre technique de traitement, des tumeurs cancéreuses, notamment de la sphère ORL, de la peau ou des organes génitaux. Pendant le traitement, un pulse est délivré toutes les heures. La source radioactive se déplace pas à pas, dans une ou plusieurs sondes placées dans les tissus à traiter, selon un parcours répété au cours de chaque pulse. Cette technique nécessite une hospitalisation du patient en chambre protégée pendant les plusieurs jours que dure le traitement.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident