Erreurs de doses d’irradiation lors d’un traitement par radiothérapie externe

Publié le 24/05/2022

Centre catalan d'oncologie ou Coradix ou Clinique Saint-Pierre 66000 Perpignan

Le 19 avril 2022, le Centre catalan d’oncologie de Perpignan a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie, qui a entraîné une exposition supérieure à la dose prévue pour l’un des organes ciblés par le traitement ainsi que pour un organe voisin, et une exposition inférieure à la dose prévue pour un autre organe ciblé par le traitement, lors d’un traitement par radiothérapie externe.  

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des principales techniques employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants, générés par un accélérateur de particules, pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, lors de séances successives. Au moment de la préparation des traitements, les médecins radiothérapeutes définissent des zones à traiter par irradiation (organes ou parties d’organes), appelés volumes cibles, et prescrivent les doses qui doivent leur être délivrées. Les organes voisins, qui ne sont pas visés par le traitement mais peuvent présenter une sensibilité à l’irradiation, sont également identifiés, en vue de minimiser les effets qu’ils pourraient subir du fait de leur proximité avec les volumes ciblés par les rayonnements.

L’événement déclaré est dû à trois erreurs lors de l’étape de définition de ces volumes, réalisée le 3 janvier 2022 :

  • l’oubli de définition d’un volume cible ;
  • l’inversion des noms de deux volumes cibles, entraînant l’inversion des doses prescrites respectivement à chacun d’entre eux ;
  • une erreur de saisie de la dose prescrite pour l’un des volumes cibles.

Ces erreurs ont entrainé une irradiation sous-dosée d’environ 15 % pour l’un des volumes cibles et une irradiation sur-dosée d’environ 40 % pour un autre volume cible. Par ailleurs, un organe, situé à proximité d’une zone à traiter, a été exposé à une dose plus élevée que prévue. Les erreurs ont été détectées par le médecin radiothérapeute, le 15 avril 2022, lors de la rédaction du courrier de fin de traitement du patient.

Compte tenu des erreurs de traitement avérées du patient et des effets secondaires potentiels, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le patient a été informé des erreurs et de leurs conséquences potentielles, et bénéficie d’un suivi médical adapté.

Le centre de radiothérapie a engagé une analyse approfondie des circonstances et des causes de cet événement. Cette analyse sera transmise dans les meilleurs délais à l’ASN, accompagnée d’un plan d’action, concernant notamment la fiabilisation et la maîtrise des risques lors de la préparation des traitements de radiothérapie.

L’ASN examinera l’analyse réalisée et les actions correctives proposées, et contrôlera sur le terrain la mise en œuvre effective de ces actions. L’établissement devra vérifier sur le moyen et long terme l’efficacité des actions correctives mises en œuvre.

Date de la dernière mise à jour : 24/05/2022

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident