Erreur de volume lors d’un traitement par protonthérapie

Le 19 juin 2013, le Centre de protonthérapie d’Orsay a informé l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) d’un incident survenu lors du traitement d’un œil d’un patient.

Cet événement s’est produit lors de la première séance d’un traitement qui en comptait 4. Lorsque l’équipe a examiné les images de la position de l’œil à l’issue de la séance, elle a constaté que l’œil du patient n’avait pas été placé correctement et qu’une dose avait été délivrée en dehors du volume prévu.

Le médecin en charge du patient l’en a informé le jour même. Le rattrapage de la dose sur le volume cible prévu a été effectué la semaine suivante et une surveillance ophtalmologique adaptée mise en place.

Lors de ce type de traitement d’un œil, afin d’assurer le positionnement correct du faisceau, le patient doit fixer un point de repère à l’aide de son œil sain. L’analyse de cet événement, menée par le centre de protonthérapie d’Orsay, a montré que, dans le cas présent, le patient portait une compresse sur son œil sain et a fixé le point avec l’œil traité sans que cela soit détecté.

Le centre de protonthérapie d’Orsay a d’ores et déjà mis en place des actions correctives de nature à éviter la reproduction de ce type d’erreur, notamment : l’établissement d’une check-list permettant de vérifier le contenu du dossier de traitement, la modification de la procédure relative au rôle des différents intervenants dans le traitement des tumeurs ophtalmiques, et la dispensation d’une nouvelle formation aux manipulateurs et aux médecins sur ce type de traitement. Un plan d’actions à moyen terme a également été défini par le centre consistant notamment à améliorer l’affichage de certains paramètres de traitements.

Ces mesures n’appellent pas de commentaires de la part de l’ASN, qui vérifiera la mise en œuvre effective de ces actions lors de la prochaine inspection du centre.

L’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO, qui en compte 8.