Erreur de volume cible lors d’une seconde radiothérapie stéréotaxique

Lors du traitement d’un second volume cible en mars 2015, la première fraction du nouveau traitement a été délivrée sur la localisation du volume cible traitée en 2014.

La dose de 20 Gy délivrée par erreur en une seule séance n'a pas à ce jour de conséquence avérée pour le patient qui a été informé. Le traitement a été complété sur la localisation prévue et à la dose initialement prescrite.

Le Centre Antoine Lacassagne a pris immédiatement des mesures pour renforcer la maîtrise de la délivrance des actes de radiothérapie notamment dans le cas d’une seconde radiothérapie :

• tracer l’historique des traitements antérieurs de façon systématique dans les différents supports de suivi du traitement,
• mettre en place une organisation permettant aux physiciens de préparer les plans de position et de traitement sans interruption de tâche,
• utiliser un mode de visualisation des images de repositionnement permettant de ne pas masquer les structures anatomiques voisines du clip utilisé pour le repérage du volume cible,
• renforcer les contrôles croisés des manipulateurs au pupitre de traitement.

Les mesures prises par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi de la part de l’Autorité de sûreté nucléaire.

Considérant l’absence d’effet observé à ce jour, l'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.