Erreur de volume cible lors d’une radiothérapie réalisée à l’aide d’un système robotisé au Centre Oscar Lambret – Lille (59)

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 octobre 2013 d’un incident survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques au Centre Oscar Lambret – Lille (59).

Cet événement s’est produit lors de la première séance d’un traitement, réalisé à l’aide d’un système robotisé, qui devait en compter 5. Lors de la seconde séance de traitement, l’équipe de manipulateurs s’est rendue compte que, lors de la première séance, le positionnement du patient, effectué à partir de clichés radiologiques, avait été réalisé avec un décalage d’une vertèbre dans le sens tête-pieds. Par conséquent, pour cette première séance, la dose a été délivrée en dehors du volume cible (volume tumoral).

Le radiothérapeute référent a informé le patient après confirmation de l’erreur et une séance complémentaire a été délivrée pour compenser la dose non reçue au volume cible.

L’analyse précise de cet événement réalisée par le Centre Oscar Lambret a mis en évidence la difficulté récurrente rencontrée sur ce type de centrage réalisé à partir des vertèbres dorsales, dont la discrimination en imagerie médicale est difficile en raison d’une très grande similitude morphologique entre vertèbres voisines.

De manière à définir et à mettre en place les actions correctives et les barrières de sécurité supplémentaires permettant d’empêcher l’occurrence d’un événement similaire, le centre a initié un groupe de travail multidisciplinaire dans le but de recenser les mises en place complexes de patients réalisées avec ce type d’appareillage et de créer des points de vigilance et d’arrêt. La visualisation systématique à partir d’un grand champ permettant de visualiser plusieurs vertèbres, a par exemple été décidée.

Parallèlement, le centre a informé le fournisseur de ce dispositif médical de radiothérapie  afin qu’il procède à des modifications matérielles et logicielles de nature à améliorer les modalités de repositionnement.

Les mesures prises par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi de la part de l’Autorité de sûreté nucléaire.

En 2013, l’ASN a été destinataire de plusieurs déclarations d’événements liés à une mauvaise identification d’un repère vertébral sur une image radiologique utilisée pour le positionnement d’un patient.

La récurrence de ce type d’erreur va conduire à la publication prochaine d’un retour d’expérience auprès des utilisateurs.

L'Autorité de sûreté nucléaire classe provisoirement cet événement au niveau 2¹ de l'échelle ASN-SFRO, qui en compte 8.