Erreur de traitement de curiethérapie à haut débit de dose pour un patient – utilisation d’un applicateur inadapté

Publié le 21/04/2022

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque 33600 Pessac

Le 28 mars 2022, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son centre de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque.

Lors d’un traitement de curiethérapie rectale à haut débit de dose, initié le 28 février 2022, deux séances d’irradiation ont été réalisées avec un décalage de 10 cm par rapport à la zone cible. De ce fait, le traitement de la tumeur n’a pas été réalisé et des tissus sains ont été exposés à une irradiation accidentelle.

CHU BDX Haut-Lévêque ASN SFRO niv 2 fév 2022

La curiethérapie à haut débit de dose permet de traiter des cancers et d’autres pathologies en appliquant une source radioactive d’iridium-192 et d’une activité élevée (plusieurs centaines de GBq) pendant un temps court, au contact ou à l’intérieur du corps, à proximité des tumeurs cancéreuses à traiter. Cette technique permet de concentrer les doses de rayonnements ionisants sur le volume tumoral en préservant les tissus sains environnants. La source contenue dans un projecteur de source est transférée, via un tube, dans un applicateur en contact avec le corps du patient.

L’événement est survenu à la suite du remplacement du projecteur de source. En raison de cette modification de matériel, la distance à parcourir par la source dans l’ensemble tube de transfert et applicateur, paramétrée dans le logiciel de planification du traitement, avait été diminuée pour prendre en compte la réduction de la longueur de l’applicateur. Or l’applicateur associé à l’ancien projecteur a été utilisé, alors que celui-ci n’était pas adapté au paramétrage du nouveau projecteur.

L’erreur a été détectée à la suite d’un échange entre le centre et le fournisseur du projecteur de sources, qui a permis de mettre en évidence l’existence d’un applicateur spécifique au nouveau projecteur, non utilisé par le centre lors de cette première prise en charge. Seul le premier patient traité pour une curiethérapie rectale a été impacté.

Compte tenu de la surexposition avérée et des complications apparues chez le patient, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de cet événement, le service a interrompu le traitement du patient et suspendu la technique de curiethérapie rectale.

L’ASN a procédé le 5 avril 2022 à une inspection portant sur cet événement. Outre la problématique de compatibilité de l’applicateur utilisé avec le paramétrage du nouveau projecteur de source, l’inspection a montré que l’organisation en place n’avait pas permis d’identifier l’ensemble des risques inhérents aux différents changements opérés (changement de projecteur, changement de tubes de transfert, changement des paramètres relatifs à la position distale de la source dans le logiciel de planification du traitement). En particulier, les contrôles réalisés à la réception du nouveau projecteur et en amont du 1er traitement se sont révélés insuffisants et incomplets au regard des préconisation du rapport de la Société française de physique médicale n°36 [1].

En savoir plus :

 

[1] Rapport S.F.P.M n°36 –Assurance qualité en curiethérapie : techniques par projecteur de sources et implants permanents prostatiques – mars 2019

Date de la dernière mise à jour : 22/04/2022

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident