Erreur de traitement d'un patient en radiothérapie externe

Publié le 25/01/2011

Centre hospitalier de Cornouaille - Hôpital Laennec 29000 Quimper

Le 16 décembre 2010, le Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille à Quimper a déclaré à la division de Nantes de l’ASN une erreur d’exposition d’un patient traité par radiothérapie externe pour un cancer pulmonaire.

 

La préparation du traitement a été effectuée sur le côté opposé à celui prescrit. Cette inversion, détectée lors de l’avant dernière séance de traitement, a conduit à une irradiation localisée du côté droit au lieu du côté gauche du patient.

 

Le patient a été informé et fait l’objet d’une prise en charge adaptée et d'un suivi médical particulier.

 

La division de l’ASN de Nantes a procédé à une inspection le 11 janvier 2011 qui a permis de connaître précisément les circonstances de l’incident et d’analyser les mesures correctives prises par l’établissement.

 

Celles-ci consistent notamment à améliorer la lisibilité de la prescription, à renforcer les contrôles internes à chaque étape de la préparation du traitement et à associer le patient à ces vérifications au travers d’un questionnement systématique.

 

Un précédent incident lié à une inversion de côté avait été déclaré par le Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille en 2008. Les actions correctives mises en place consistaient en un double contrôle médical des dossiers. Ces mesures avaient été interrompues en 2010 après le départ d’un des radiothérapeutes.

 

Les nouvelles actions correctives prises par l’établissement reposent désormais sur l’ensemble des professionnels du service et la participation active du patient.

 

L’ASN a demandé au centre un bilan de l’application de ces mesures sous trois mois.

 

En raison de ses conséquences potentielles susceptible d’occasionner une altération d’un organe, cet incident a été classé provisoirement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements de radiothérapie* qui en compte 8.

 

 

 * L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. L’échelle ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l’ASN.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident