Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière - Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Publié le 16/04/2009

Centre hospitalier La Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

Le 20 mars 2009, le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (à Paris) a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenu dans son service de radiothérapie, lors d’un traitement en une séance en conditions stéréotaxiques (1).

Le traitement prévoyait l’irradiation successive de quatre zones distinctes. Lors du positionnement de la table pour le traitement de la troisième localisation, le personnel du service a constaté que les coordonnées retenues pour le traitement de la première zone étaient erronées. En conséquence, un volume a reçu une dose plus de 2 fois supérieure à la valeur initialement programmée.

Le centre précise que l'état du patient, qui bénéficie d'un suivi particulier, est actuellement satisfaisant.

A la suite de la détection de cette erreur, le centre a mis en place les premières mesures correctives, dont la double vérification de la position latérale du patient dès lors que plusieurs zones doivent être traitées. De plus, le centre étendra prochainement la vérification du positionnement du patient par imagerie à ce type de traitement.

L’ASN a examiné l'ensemble des mesures correctives proposées à la suite de cet incident et a considéré qu'elles sont de nature à limiter les risques de répétition d'un tel événement. A l'occasion de la prochaine inspection annuelle du service de radiothérapie du Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, l'ASN vérifiera la mise en œuvre effective de ces mesures correctives.

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN/SFRO (2) qui en compte 8, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.

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(1) Technique utilisée en neurochirurgie qui permet, grâce à un repérage très rigoureux de l'espace cérébral, de traiter en un point très précis des structures cérébrales.

(2) L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. L’échelle ASN-SFROest consultable sur le site Internet de l’ASN.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 0

sfro_levels_short.