Centre de Lutte Contre le Cancer Jean Perrin – Clermont-Ferrand – Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Publié le 16/12/2009

Crlcc Centre Jean Perrin 63000 Clermont-Ferrand

Le 4 novembre 2009, le CRLC (Centre Régional de Lutte contre le Cancer) Jean Perrin de Clermont-Ferrand a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne, en conditions stéréotaxiques , prévu en une seule séance.

Cet incident est dû à l’utilisation de données de positionnement correspondant à un autre patient. L’erreur a été détectée, par le CRLC, lors de la délivrance du 4ème faisceau sur les 5 prévus par le traitement. 12 Gy ont ainsi été délivrés dans un volume de tissus sains non prévu par le traitement.

Le CRLC précise qu’aucun symptôme lié à cette erreur n’est à ce jour apparu chez le patient.

A la suite de cet événement, le CRLC a mis en place les premières mesures correctives, dont une vérification supplémentaire de la position du patient avant le début du traitement.

L’ASN a examiné l'ensemble des mesures correctives proposées à la suite de cet incident et a considéré qu'elles sont de nature à limiter les risques de survenue d'un événement similaire. Par ailleurs, elle estime que l’organisation du département de radiothérapie du CRLC pour recueillir, analyser et tirer les enseignements des événements qui surviennent est satisfaisante. Lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie du CRLC Jean Perrin, l'ASN vérifiera la mise en œuvre effective des mesures correctives.

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN/SFRO qui en compte 8, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (ASN-SFRO)

Niveau 2

Incident