Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).

La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses.

Cet événement a été provoqué par l’indication erronée du côté à traiter dans le compte rendu de la consultation médicale initiale. Cette erreur, ensuite reprise dans la prescription, a conduit à délivrer l’intégralité de la dose de rayonnements prescrite (66 Gray) sur le sein droit à la place du sein gauche.

L’erreur a été découverte lors d’une consultation par le médecin traitant, lequel a alors alerté le service de radiothérapie. La patiente a été immédiatement informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles par le radiothérapeute référent et bénéficie d’un suivi médical renforcé.

Plusieurs facteurs ont contribué à cet événement, en particulier :

• le repérage malaisé, à l’œil nu, du sein concerné par le cancer ;
• l’absence de point de contrôle, dans le processus de traitement, permettant de vérifier la latéralité, notamment la cohérence des informations contenues dans la prescription médicale au regard des autres documents présents dans le dossier de la patiente (conclusions de la réunion de concertation pluridisciplinaire, compte rendu opératoire, compte-rendu des autres traitements suivis, etc.) ;
• l’absence d’information écrite et remise à la patiente sur le déroulement et les principales caractéristiques du traitement de radiothérapie (localisation notamment).

Le 24 août 2018, l’ASN a mené une inspection afin d’examiner la pertinence des actions correctives et préventives proposées par l’établissement, à la suite de l’analyse conduite par son comité de retour d’expérience. Il en ressort les principales actions d’amélioration suivantes :

• le renforcement et la formalisation des modalités du contrôle de la latéralité par les différentes catégories de personnel, lors des étapes de vérification prévues dans le processus de traitement ;
• l’ajout d’une étape de vérification de la zone traitée lors des consultations médicales en cours de traitement, afin de détecter au plus tôt une éventuelle erreur et d’en limiter les conséquences ;
• l’enregistrement de ces vérifications dans le dossier du patient ;
• une organisation permettant de garantir l’information des patients et de leur l’entourage sur le déroulement et les caractéristiques du traitement, afin de l’impliquer d’avantage dans sa propre sécurité des soins.

Ces différentes actions d’améliorations viennent compléter les demandes déjà formulées dans la lettre de suite de l’inspection du 24 avril 2018, concernant notamment la prise en compte du risque d’erreur de latéralité dans l’analyse des risques de l’établissement.

S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.

_{Inspection du 24/08/2018}
Radiothérapie
Inspection de la radioprotection
Centre d'oncologie Saint-Yves - 56000 Vannes

  
INSNP-NAN-2018-1152
(PDF - 158,63 Ko)

 

_{Inspection du 24/04/2018}
Radiothérapie
Inspection de la radioprotection
Centre d'oncologie Saint-Yves - 56000 Vannes

 
INSNP-NAN-2018-0777
(PDF - 198,21 Ko)